Риск кишечного кровотечения

Данная информация предназначена для специалистов области здравоохранения и фармацевтики Пациенты не должны использовать эту информацию качестве медицинских советов или рекомендаций. Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы. При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии Паравазальное или интравазальное введение склерозантов полидоканола или этоксисклерола способствует остановке кровотечения более чем у 70 больных. Необходимо строже учитывать показания к назначению лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка частности, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов Профилактическое назначение мизопростола, Н 2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы уменьшает риск развития медикаментозных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки При опасности возникновения стрессовых язв например, при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях целесообразно применение антацидных препаратов. Правильные ответы Б, В Риск развития желудочнокишечных кровотечений значительно возрастает у пожилых лиц, особенно при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

риск кишечного кровотечения

Каждый больной с острым кровотечением из верхних от делов пищеварительного тракта оценивается по критериям воз можного рецидива кровотечения и риска развития геморраги ческого шока Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются активном лечении до полной стабилизации клиничес ких, эндоскопических и гематологических показателей. При оценке состояния пациентов следует также иметь виду предшествующие симптомы диспепсия, рвота, присутствие или отсутствие при ректальном исследовании ме лены, признаки хронических заболеваний печени, прием ле карств и алкоголя. Рвота кровью, сгустки крови кале не всегда являются спе цифичными для острого кровотечения из верхних отделов пи щеварительного тракта, так как они, кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов тонкой и даже тол стой кишке.

риск кишечного кровотечения

Медикаментозные средства не являются альтернативными лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив Эффективность медикаментозного лечения опре деляется многими обстоятельствами, но независимо от них оп равдано назначение ранитидина зантак, омепразола лосек или фамотидина квамател Один из них вводится в зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг течение 2 5 мин 3 раза сутки с интервалами 8 до 3 сут При этом умень шается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кро вотечения, но не останавливается продолжающееся кровотече ние После прекращения в введения антисекреторного пре парата при эрозивноязвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза день, или омепразола по 20 мг 2 раза день Эндоскопическая терапия проводится зависимости от источника кровотечения. Синестрол вводят ежедневно по 1 мл 2 го масляно го раствора целях профилактики повторных эпизодов крово течений из наследственных телеангиоэктазий. Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводят ся с учетом результатов исследования протромбинового вре мени При его снижении менее 20 с вводится в свежезамо роженная плазма Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расши ренных вен пищевода и желудка Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недоста точностью желтухой, асцитом, энцефалопатией.

Причины чаще прием нестероидных противовоспалитель ных препаратов и алкоголя, реже стресс травма, хирурги ческое вмешательство, сепсис, терминальные состояния. Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфек ционные и неврологические осложнения, эмоциональная ла бильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и элект ролитов, нарушение свертываемости крови. При сочетании трех и более указанных факторов риск воз никновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает. После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактичес кой целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг 19 20 на длительный срок, особенно боль ным с сопутствующими заболеваниями и больным с часты ми рецидивами. Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, не смотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирурги ческому вмешательству.

Установить причину кровотечения при физикальном исследовании обычно нельзя Однако можно отметить похолодание конечностей, бледность ладонных складок, конъюнктивы, слизистых и ногтевых лож вследствие кровопотери и сужения периферических сосудов Помочь диагностике могут также признаки хронического заболевания печени и болезненность при пальпации живота. Лейкоцитоз Острое желудочнокишечное кровотечение может сопровождаться лейкоцитозом обычно количество лейкоцитов не превышает 15 000 мкл 1 Однако лейкоцитоз нельзя относить на счет кровотечения, пока не исключены инфекции. Лазерная коагуляция менее доступна и требует наиболее длительного обучения специалистов самый простой и доступный большинстве больниц метод местное введение лекарственных средств. Баллонная тампонада с помощью зонда Сенгстейкена Блейкмора Трехканальный зонд Сенгстейкена Блейкмора один из нескольких видов зондов, которые используются для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка путем баллонной тампонады Один канал используется для аспирации желудочного содержимого, два других ведут соответственно к желудочному и пищеводному баллонам Поскольку при баллонной тампонаде с помощью зонда Сенгстейкена Блейкмора возможны серьезные осложнения обструкция дыхательных путей пищеводным баллоном, аспирация содержимого пищевода и крови, ишемический некроз слизистой пищевода от длительного сдавления баллоном, рекомендуется придерживаться следующих мер безопасности.

Прикрепите зонд лейкопластырем к коже у рта или носа больного или к надетой на него маске для ингаляционной анестезии Этот метод позволяет удерживать желудочный баллон нужном положении, но при этом он не подтягивается вверх случае спадения, что могло бы перекрыть дыхательные пути Никогда не используйте способ, при котором к наружному концу зонда прикрепляют груз, подвешенный через блок. Боли животе могут носить самый разнообразный характер, как по локализации, так и по своим свойствам Среди них боли области желудка по своим качествам могут иметь определённое диагностическое. Внезапная остановка сердца самая частая непосредственная причина смерти Она может произойти при нарушении кровообращения сосудах сердца стенокардия, расстройства сердечного ритма, инфаркт. Сердечнососудистые заболевания сейчас занимают первое место среди всех болезней В начальных стадиях они протекают скрытно и не дают о себе знать Боль появляется уже при запущенном заболевании. Дюспаталин терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей Второй мозг человека обнаружен кишечнике. Врачебная практика при сочетанной патологии ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов поражения желудочнокишечного. В контексте данного обзора остановимся на следующих основных положениях.

риск кишечного кровотечения

Исследования, проведенные специальных группах пациентов, показали, что изменения фармакокинетических параметрах рабепразола у пожилых людей и лиц с компенсированным циррозом печени незначительны и не требуют коррекции дозы, исключая, возможно, случаи тяжелой печеночной недостаточности Наличие терминальной стадии почечной недостаточности существенно не меняет ни один из фармакокинетических параметров рабепразола, таким образом, коррекция дозы также не требуется. Fortin M Caughey G E Hudon C et al Multimorbidity and qlity of life in primary care a systematic review Электронный ресурс Health Ql Life Outes 2004 Vol 2, 51 Режим доступа doi 10 1186 1477 7525. Rostom A Moayyedi P Hunt R Canadian consensus guidelines on longterm nonsteroidal antiinflammatory dg therapy and the need for gastroprotection benefits versus risks Aliment Pharmacol Ther 2009 Vol 29 P. Griffin M R Ray W A Schaffner W Nonsteroidal antiinflammatory dg use and death from peptic ulcer in elderly persons Ann Intern 1988 Vol 109 P. Chan F K Sung J J Chung S C et al Randomized trial of eradication of Helicobacter pylori before nonsteroidal antiinflammatory dg therapy to prevent peptic ulcer Lancet 1997 Vol 350 P. Yeomans N D New data on healing of nonsteroidal antiinflammatory dgassociated ulcers and erosions Am J Med 1998 Vol 104 3A.

McNicholl A G Linares P M Nyssen O P et al Metaanalysis Esomeprazole or Rabeprazole vs Firstgeneration Pump Inhibitors in the Treatment of Helicobacter pylori Infection Aliment Pharmacol Ther 2012 Vol 36, 5 P. Ishizaki T Horai Y Review article cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitorsemphasis on rabeprazole Aliment Pharmacol Ther 1999 Vol 13 Suppl 3. Желудочнокишечное кровотечение неуточненное включая желудочное кровотечение без дополнительных уточнений кишечное кровотечение без дополнительных уточнений. Из данной подрубрики исключены Острый геморрагический гaстрит K29 0 Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки K62 5 Желудочнокишечное кровотечение вследствие пептической язвы K25K28 Ангиодисплазии желудка с кровотечением K31 8 Дивертикулит с кровотечением. В 510 случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов. В 80 случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение. Риск тромбоэмболии, повторного кровотечения и смерти после отмены варфарина вследствие желудочнокишечных кровотечений.

Ранняя эндоскопия наиболее чувствительный и специфический метод выявления источника кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта Клинический диагноз бывает точным только 50 случаев Большую часть заболеваний слизистой оболочки нельзя обнаружить при рентгеноскопии желудка Она также малоинформативна у пациентов, перенесших операцию на желудке При наличии болезней печени необходимо поставить точный диагноз, чтобы отграничить варикозно расширенные вены пищевода и желудка от других возможных источников кровотечения, поскольку методы лечения при кровотечениях из различных источников отличаются принципиально Редко кровотечение может быть настолько интенсивным, что требуется немедленная операция В таких случаях большую помощь хирургу может оказать эндоскопия на операционном столе после интубации пациента, особенно для исключения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Гемотрансфузию необходимо проводить больным с клинической картиной геморрагического шока, тахикардией и систолическим давлением менее 90 мм рт ст горизонтальном положении Гемотрансфузия показана также при продолжающемся кровотечении, если гематокритное число снизилось до 30 Для сохранения достаточной оксигенации тканей необходимо поддерживать гематокритное число на уровне приблизительно 30 Кроме того, гемотрансфузия дает хороший лечебный эффект при продолжающемся кровотечении и является профилактической мерой для предотвращения его рецидива.

Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются Большинство врачей предпочитают не убирать кровяного сгустка со дна язвы, однако некоторые рекомендуют удалять сгусток и выполнять диатермокоагуляцию дна язвы Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с видимым дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции края язвы адреналина разведении 1 10 000 с последующей диатермокоагуляцией термическим или мультиполярным электродом После такого лечения рецидив кровотечения возникает приблизительно у 20 пациентов При рецидиве кровотечения у пациентов с высоким риском оперативного лечения можно предпринять вторую попытку эндоскопического гемостаза Остальным пациентам показано оперативное лечение.

В настоящее время не существует четких правил, позволяющих определить, какие пациенты нуждаются операции для остановки кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта Решение о выполнении операции обычно зависит от клинической оценки состояния пациента и применяющихся консервативных и оперативных методов лечения Операция у пациентов с продолжающимся кровотечением обычно сопровождается большим риском и высокой летальностью по сравнению с плановой операцией, выполняемой у пациентов с таким же заболеванием Особенно высокая летальность наблюдается после операции у пациентов старше 60 лет Некоторые общие критерии, которые необходимо знать, чтобы принять решение об оперативном лечении почти всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочнокишечного тракта необходимо выполнять диагностическую эндоскопию и предпринимать у них хотя бы одну попытку эндоскопического гемостаза операцию необходимо производить пациентам, у которых не удалось остановить кровотечение после интенсивной терапии, включающей гемотрансфузию, а также тех случаях, когда возникло массивное рецидивное кровотечение через 1224 после достижения первичного гемостаза несмотря на тяжесть кровотечения, общее состояние пациентов, которым выставляют показания к оперативному лечению, должно позволить перенести операцию Например, пациентов с тяжелым декомпенсированным циррозом печени класс С по Чайлду Child нельзя подвергать оперативному лечению у пациентов старше 60 лет операцию необходимо выполнять быстрее, чем у пациентов более молодого возраста у пациентов с локальным источником кровотечения, например с кровоточащей хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, показания к операции надо ставить чаще, чем у пациентов с геморрагическим гастритом или с варикозно расширенными венами пищевода, осложненными кровотечением Наиболее ответственное решение принимается тех ситуациях, когда пациенту впервые ставят показания к оперативному лечению Особенно важно это помнить у пациентов с высоким риском оперативного лечения, и все аргументы пользу и против операции необходимо взвешивать тщательно Следует также помнить, что, каким бы тяжелым ни было состояние пациента, при продолжающемся массивном кровотечении оно будет еще более ухудшаться Таким образом, если выставлены показания к операции, то для достижения успеха выполнять ее необходимо как можно скорее.

В группу риска входят мужчины возрастной группы 4560 лет 9 людей, доставляемых хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочнокишечным кровотечением Количество его возможных причин заболеваний и патологических состояний превышает. В третью группу входят желудочнокишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов Их причиной являются следующие заболевания. Варикозное расширение вен пищевода или желудка нередко образующееся вследствие нарушения функций печени. Системная красная волчанка иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры. Болезнь Рандю Ослера врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий. Если источник кровотечения находится желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины. Для язвы желудка и 12перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения При сильном кровотечении стул становится черным мелена и жидким Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины. При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.

При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера. Профузное желудочнокишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести. Состояние среднетяжелое отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт ст гемоглобин до 50 от нормы, понижается свертываемость крови. До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи. Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу. Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней. Желтизна кожи сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза. Биохимический анализ крови содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении динамике. Прием пищи допускается только через одиндва дня после прекращения выраженного желудочнокишечного кровотечения Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.

По мере улучшения состояния рацион расширяется него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло. Поскольку визуализация часто сильно затруднена, этой ситуации вероятна перфо рация ободочной кишки Если после колоноскопии диагноз не поставлен и значительное кровотечение продолжается или рецидивирует, следует рассмотреть значительное кро вотечение возможность радиоизотопного сканирования или ангиографии. Очевидное большое преимущество радиоизотопного сканирования состоит том, что оно не требует никакой подготовки ки шечника. Большинство ангиодиспластических поражений никогда не кровоточит и случайно обнаруживается во время колоноскопии у пожилых пациентов В анамнезе трудно найти какиелибо характерные особенности, которые позволили бы отличить кровотечение от дивертикулярного Однако венозное ангиодиспластическое кровотечение бывает менее тяжелым, чем артериальное кровотечение из дивертикула Связь шумов при стенозе аорты с ангиодисплазией, о которой ранее сообщалось, вероятно, несущественна. Какой риск желудочнокишечного кровотечения у пациентов, получающих статины.

Некоторые исследования показали, что статины оказывают гастропротекторной эффект при желудочнокишечных кровотечениях, другие же сообщили, что применение статинов связано с повышенным риском желудочнокишечного кровотечения Целью исследования было определение риска желудочнокишечного кровотечения у пациентов, получающих статины. Несмотря на то, что ход кровотечения может быть доброкачественным, прогноз зависит от первопричины Гастрит, дуоденит, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки связаны с применением NSAID и инфекцией H pylori У большинства пациентов поддерживающая терапия и прекращение приема NSAID или ликвидация очагов H pylori дает благоприятный результат. Диффузная сосудистая эктазия антрального отдела желудка является редкой сосудистой аномалией, которая эндоскопически характеризуется линейными, легко кровоточащими красными прожилками, расходящимися от привратника полость желудка Иногда это связано с заболеванием печени У большинства пациентов возникает железодефицитная анемия, а не острое кровотечение. При первичном осмотре важно выделить пациентов с серьезными заболеваниями печени Таких больных при госпитализации должны осматривать гастроэнтерологи или гепатологи У многих пациентов анамнезе будет злоупотребление алкоголем или воздействие гепатотоксических вирусов, они могут иметь выраженную клиническую симптоматику патологии печени и аномальные результаты печёночных проб сыворотке крови.

Когда пациенты поступают с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта, чрезвычайно важно определить прогностическое значение факторов риска Пациенты, имеющие высокий риск продолжительного кровотечения или повторного кровотечения, требуют интенсивного наблюдения и раннего эндоскопического обследования, тогда как пациенты с низким уровнем риска должны быть обследованы по существующим протоколам и выписаны из стационара. Повторные кровотечения связаны с 10кратным увеличением больничной смертности В клинических исследованиях повторное кровотечение часто используется качестве конечной точки для определения успеха или неудачи предполагаемого метода лечения Смертность особенно высока среди пациентов, у которых во время пребывания больнице было кровотечение изза другого тяжелого заболевания около 40 по материалам публикаций, по сравнению с 1012 среди пациентов, поступивших с желудочнокишечными кровотечениями. Шкала оценки Rockall 3 Таблица 2 является эффективным инструментом оценки степени риска Она была разработана на основе большого контингента больных, госпитализированных Англии с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта.

Мультивариантный анализ определяет возраст, шок, сопутствующие заболевания и результаты специального эндоскопического обследования, как независимые параметры, по которым можно прогнозировать повторное кровотечение и летальный исход Таблица 3 Показатели согласуются с результатами для других групп и надежно предсказывают летальный исход, а не кровотечение Недостатком системы оценки Rockall клинической практике является необходимость проводить эндоскопию до того, как завершено определение показателей Показатели Blatchford 4 Таблица 4 прогнозируют исход на основе клинических и лабораторных данных, без необходимости проведения эндоскопии, и, следовательно, более эффективны при начальной оценке. Эндоскопия дает важную прогностическую информацию Таблица 5 Наличие крови верхних отделах желудочнокишечного тракта, активное фонтанирующее кровотечение и некровоточащий видимый сосуд являются признаками плохого прогноза Активное язвенное кровотечение подразумевает риск 8090 постоянного кровотечения или повторного кровотечения Кровеносный сосуд с образовавшимся тромбом 50 случаев связан с риском повторного кровотечения. Врачиэндоскописты с помощью промывных катетеров и петель для удаления тромба стараются энергично промыть кровоточащую точку для того, чтобы увидеть эти крупные стигматы недавнего кровотечения Эти манипуляции провоцируют дальнейшее кровотечение, но обычно его можно остановить с помощью методик, которые будут описаны далее.

Принцип дыхательные пути, дыхание, кровообращение относится к реанимации Пациенты с обширным кровотечением часто пожилые люди и имеют серьезные кардиореспираторные, почечные и цереброваскулярные сопутствующие патологии Первым шагом лечении таких больных является внутривенная инфузия растворов для поддержания артериального давления и диуреза, сочетании с адекватным лечением сердечных заболеваний и заболеваний органов дыхания Для пожилых и для многих пациентов с сердечными заболеваниями целесообразным является мониторинг центрального венозного давления CVP для принятия решений относительно оптимального объема индузии. Переливание крови проводится пациентам, которые находятся состоянии шока и имеют активное кровотечение Кровь переливают также случае, когда концентрация гемоглобина ниже 10 дл Данных относительно такого трансфузионного порога недостаточно, однако известно, что концентрация гемоглобина ниже 7 дл имеет значительное отрицательное влияние на сердечную деятельность, и при интенсивной терапии следует заранее предотвратить такой эффект, выполняя переливание при уровне гемоглобина 10 дл у пациентов с кровотечением.

Наиболее распространенным препаратом для инъекций является адреналин Он останавливает острое кровотечение более чем у 90 пациентов, но у 1520 возникают повторные кровотечения 6 Инъекции адреналина безопасные и, как правило, не вызывают серьезных осложнений Добавление склерозирующих веществ полидоканола, натрия тетрадецил сульфата, этаноламина или спирта не уменьшает риск повторного кровотечения и увеличивает риск опасного для жизни некроза области инъекции по этим причинам их использование не рекомендуется Фибриновый клей смесь тромбина и фибриногена и человеческий тромбин является, возможно, самым эффективным материалом для инъекции и имеет низкий уровень осложнений. Эндоклипсы могут быть наложены на видимые сосуды Их трудно расположить на язвах, расположенных труднодоступных местах, но они могут оказаться наилучшим выбором для лечения обширных кровоточащих язв и язв Делафуа Поврежденные артерии диаметром больше 1 мм не всегда подходят для инъекционной терапии, но правильно расположенный клипс может остановить кровотечение и из относительно крупных артерий Наибольшей опасностью является усиление кровотечения, если такое наложение окажется неудачным.

Консультация эндоскописта с хирургомгастроэнтерологом является крайне необходимой Для большинства пациентов имеет смысл повторить эндоскопию и повторно обработать места кровотечений Исследования Гонконге показали, что смертность и требования к переливанию крови пациентам, у которых были повторные кровотечения после успешной первичной эндоскопии, были аналогичными, независимо от того, было ли произведено ургентное хирургическое вмешательство или эндоскопическая терапия. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или методом эндоскопической склерозирующей терапии введением полидоканола, этаноламина или других склерозирующих препаратов кровоточащий варикозно расширенный сосуд Варикозно расширенные сосуды желудка трудно поддаются лечению, введение фибринового клея сосуд может быть эффективным, но большинство пациентов нуждаются терапии второй линии см далее.

После достижения эндоскопического гемостаза с целью предупреждения повторных кровотечений применяется ряд препаратов В то же время, убедительные доказательства эффективности имеются только для кислотоподавляющей терапии Принцип терапии основывается на низкой стойкости тромба кислотной среде Чрезвычайно важно, чтобы рН желудке не опускался ниже 6, и единственным способом для достижения этого является постоянная инфузия ингибитора протонного насоса Проще всего это сделать путем внутривенной инфузии препаратов протонного ингибитора например, омепразола, болюс 80 мг, после которого следует инфузия по 8 мг час течение 72 часов Метаанализ показал, что такая тактика значительно сокращает риск повторных кровотечений и необходимости неотложного хирургического вмешательства, хотя не показано, что омепразол значительно сокращает смертность. Сомастатин и транексамовая кислота тоже иногда используются для уменьшения язвенного кровотечения, хотя доказательная база для их использования менее надежна. Несмотря на то, что доказан профилактический эффект бетаблокаторов и после варикозного кровотечения, их применение как вспомогательного профилактического средства предупреждающего рецидив кровотечения не доказано, и эндоскопическое лигирование является предпочтительным методом. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW 2006 Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding Cochrane Database Syst Rev, 1 K Palmer 324 British Medical Bulletin 2007.

Система пищеварения является одной из мишеней постагрессивной реакции при критических состояниях вследствие действия ряда первичных и вторичных факторов, среди которых наиболее важными являются. Желудок выполняет организме человека многообразные функции Желудок обеспечивает не только физическую и химическую обработку пищи, но и принимает участие межуточном обмене, гемопоэзе выделяет внутренний фактор Кастла только при наличии которого возможно всасывание витамина В12, поддержании водноэлектролитного и кислотноосновного баланса Недаром работы И П Павлова по регуляции желудочной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы Н 2 рецепторы, удостоены Нобелевской премии. Несмотря на адекватную перистальтику кишечника, у 50 80 больных этой категории развивается парез желудка Развитию гастростаза способствуют дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления частности, цитокино и кининогенеза, энтеронейрональные нарушения симпатикотония, действие желудочного ингибиторного пептида, холецистокинина и, ишемия реперфузия, действие эндотоксинов бактерий, применяемые лекарственные средства наркотики, малые дозы допамина Такая полиэтиологичность гастростаза объясняет низкую эффективность его фармакотерапии. Стрессповреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя вариантами.

Гастропротекторы включают группу средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих или препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию слизистой оболочке Наиболее изученным препаратом этой группы является сукралфат, или алюминия сахарозосульфат При рН ниже 4, 0, кислой среде, происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и двенадцатиперстной кишке С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует значительно меньшей степени Язвенную поверхность гель прочно покрывает примерно на 6 Кроме того, препарат стимулирует эндогенный синтез простагландинов, что повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к воздействию соляной кислоты. В табл 8 представлены данные, характеризующие устойчивость антисекреторной активности омепразола и Н 2 блокаторов. Эзомепразол это Sизомер омепразола, отличие от других ингибиторов протонной помпы, которые являются смесью изомеров рацематами.

Действие препарата наступает через 1 после его приема внутрь дозе 2040 мг При ежедневном приеме препарата течение 5 дней по 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты желудочном содержимом после стимуляции пентагастрином снижается на 90 При однократном ежедневном приеме эзомепразол полностью выводится из плазмы перерыве между дозами и не проявляет тенденции к накоплению У пациентов пожилого возраста метаболизм эзомепразола значительно не изменяется. Использование внутривенной формы эзомепразола практически 2 раза снизило частоту повторных кровотечений течение 30 дней после эндоскопической остановки первичного кровотечения, а также продемонстрировало достоверное уменьшение использования госпитальныхресурсов вследствиеснижения случаев необходимости повторного эндоскопического вмешательства выполнялось у 6, 4 пациентов, получавших эзомепразол в, сравнении с 11, 6, получавших плацебо, 0, 012, гемотрансфузий за 30 дней группе пациентов, получавших эзомепразол, было израсходовано 589 единиц препаратов крови, группе получавших плацебо 935 единиц, 0, 034, сокращения сроков пребывания пациентов стационаре пациенты, получавшие эзомепразол, провели стационаре 284 дополнительных дня, а пациенты, получавшие плацебо 500 дней, 0, 008.

Сравнение фармакоэкономических показателей при использовании парентеральных форм Н 2 гистаминоблокаторов, все еще широко применяемых при лечении язвенных кровотечений, и эзомепразола в, кроме значительно более высокой клинической эффективности эзомепразола показало уменьшение затрат на 12, 92 по сравнению с фамотидином и на 12, 97 по сравнению с ранитидином. Использование эзомепразола в сравнении с парентеральной формой омепразола, который активно используется для профилактики рецидивов желудочнокишечных кровотечений, несмотря на отсутствие соответствующих показаний утвержденной инструкции, снижает затраты на. Возраст больного Учитывая возрастные изменения сердечнососудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н 2 рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием. Наличие сопутствующих заболеваний или органных расстройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику применяемых лекарственных средств. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска при стрессязвах течение всего времени действия факторов риска их развития при гастродуоденальных кровотечениях течение не менее 3х суток после гемостаза этот период происходит 80 рецидивов.

Ингибиторы протонного насоса превосходят блокаторы Н2гистаминовых рецепторов по основным критериям эффективности, таким как степень подавления желудочной секреции, частота заживления эзофагита, скорость купирования симптомов, длительность ремиссии при поддерживающей терапии и Таким образом, ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора для профилактики и лечения стрессповреждений верхних отделов. Heyland D Griffith L, Cook D J etal The clinical and economic consequences of clinically important gastrointestinal bleeding in the critically ill Crit Care Med 1995 Vol 23. LaskyM R MetzlerM H Phillips J O A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients J Trauma 1998 Vol 44 3 p. Pescatore P Jornod P Borovichka J et al Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue ingection in peptic ulser bleeding a prospective randomaized trial Gastrointest Endosc 2002 55 3. Saeed Z A Cjle R A Ramirez EC et al Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding a prospective randomized trial Endoscopy 1996 Vol 28, 3 P. Sung JJ, et al Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding Ann Intern Med 2009 150.

Между прочим, группу низкого риска авторы этого исследования отнесли всех других пациентов, у которых мы не обнаруживаем вышеперечисленных факторов риска Очень хочу обратить внимание на последнюю строчку пилорический хеликобактер Это нужно всегда расценивать как независимый фактор риска. С чем связаны наши проблемы этой ситуации Если мы пациентуязвеннику провели успешную эрадикацию и четко имеем отрицательный результат адекватных методов диагностики но с течением времени этот язвенник, приобретая сердечнососудистое заболевание, начинает принимать аспирин, то он, к сожалению, обладает фактором риска. Исследовать клиниколабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложненной и осложненной желудочнокишечным кровотечением. Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и. В результате была получена формула расчета вероятного развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии или его рецидива, которая выглядит следующим образом Рис. Изменения системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник научнопрактических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 летию здравоохранения Комсомольска на Амуре Комсомольск на Амуре, 2006 С 141 143 соавторы А А Ким, И Ю Попов, Н А Новиков.

Нарушения системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений Дальневосточный медицинский журнал 2005 2 С 40 43 соавторы Е В Николаев, О А Костина, Н П Маслакова, Н А Карагодина, Н В Кривенцова, М В Томсинская, Л М Боженова. Характер нарушений системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью и их возможное влияние на развитие гастродуоденальных кровотечений Дальневосточный медицинский журнал 2006 3 С 42 44 соавторы О А Костина, Н П Маслакова, Н А Карагодина, Н В Кривенцова, М В Томсинская, Л М Боженова. В связи с этим наиболее актуальной на сегодняшний день задачей является создание и внедрение клиническую практику новых высокоэффективных продуктов диетического лечебного питания. Регулярное употребление кофе, независимо от вида и сорта, снижает риск рецидива рака молочной железы, установили своем новом исследовании ученые из Швеции. Регулярные тренировки способны снизить риск образования рака печени Это открытие очень важно для людей, предрасположенных к развитию гепатоцеллюлярной карциномы На этот тип рака приходится 5, 4 всех случаев рака мире В год от него умирают 695000 человек. Прочие ингредиенты натрия цитрат, лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, кремний коллоидный безводный, кросповидон, магния стеарат. III триместр беременности см Использование период беременности и кормления грудью.

Решение поставленной задачи достигается тем, что после выполнения эндоскопической остановки и или профилактики кровотечения с помощью ультразвуковой эндосонографии определяют точную глубину язвы соответственно слоям стенки желудочнокишечного тракта, ее распространение за пределы серозной оболочки пенетрацию, выявляют наличие дне язвы сосудистых структур, определяют их точные размеры и глубину залегания Сохранение непосредственной близости от дна язвенного дефекта видимых при эндосонографическом сканировании сосудистых структур, которые невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии видимом свете, позволяет сделать объективное заключение о неадекватности эндоскопического гемостаза и высоком риске повторного кровотечения Это свою очередь, соответствии с тактическими установками, позволяет определить показания к срочному оперативному вмешательству либо к выполнению повторного эндоскопического воздействия на источник кровотечения.

Факт желудочнокишечного кровотечения устанавливается хирург приемного отделения стационара на основании клинической картины заболевания Наиболее постоянными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются кровавая рвота или рвота жидкостью типа кофейной гущи, наблюдаемая у 6070 больных, дегтеобразный стул мелена и симптомокомплекс острой кровопотери Для последнего характерны ощущение слабости, шум ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, холодный пот У 1216 больных отмечается потеря сознания Кровопотеря 60 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала Истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно 500 мл Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочнокишечное кровотечение, помогает выявить черный стул. Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C и соавт 1970 Начиная с 1971 литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 Кукош В И Корнилов Ю М Панченков Р Т и др цит по Панцыреву Ю М и соавт.

Лечение больных с желудочнокишечными кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии изза тяжелых послеоперационных осложнений и высокой летальности, достигающей 810 Graham M F и соавт 1995 Skok. В 1974 Forrest и соавт описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен изза высокой эффективности и простоты Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования Для инъекций используют смесь раствора адреналина и гипертонического раствора соотношении 1 5 количестве от 5 до 15 мл Через биопсийный канал эндоскопа проводят инъектор, к дистальному концу которого присоединяют шприц с раствором Иглой прокалывают слизистую оболочку и вводят раствор по периметру язвы из нескольких точек до полной остановки кровотечения Образовавшийся после инъекции отек слизистой оболочки сохраняется течение 23 суток С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 96, 2 пациентов. LookMedBook напоминает чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений. Диагноз желудочнокишечного кровотечения устанавливается на основании.

Желудочнокишечное кровотечение при беременности представляет серьезную опасность как для матери, так и для плода При падении артериального давления нарушается плацентарный кровоток взаимодействие крови матери и плода, обмен питательными веществами и кислородом, изза чего ребенок испытывает кислородное голодание.

В случае кровотечений радионуклеотидное сканирование обладает высокой чувствительностью оно может выявить кровотечение, которое происходит с такой низкой скоростью, как 0, 5 мл мин Тем не менее этот метод, как известно, имеет невысокую точность при определении точной локализации кровотечения и поэтому не может быть использован при проведении специфической диагностики Левый верхний сектор включает части желудка, петли двенадцатиперстной кишки и участки толстой кишки вблизи селезеночного изгиба ободочной кишки Наличие мелены предполагает, что источник кровотечения находится скорее проксимальных отделах, чем селезеночном изгибе ободочной кишки Тонкая кишка является очень распространенным местом для развития ангиэктазий Антикоагулянты могут усиливать кровотечение, хотя для ангиэктазии тощей кишке нетипично кровоточить достаточно, чтобы вызвать появление яркокрасной крови Синдром Дьелафуа и варикозное расширение вен тонкой кишки встречаются редко, но симптомы у пациентов с этими заболеваниями могут проявляться и таким образом В настоящее время кровотечение можно достаточно быстро выявить при использовании компьютерной томографической ангиографии Также для обнаружения поражений тонкого кишечника может быть использована глубокая энтероскопия, но этот метод исследования связан с существенным риском развития осложнений перфорации, аспирации и панкреатита.

Ангиэктазии тонкостенные, расширенные, эктазированные кровеносные сосуды с без эндотелиальной выстилки Их патогенез не определен точно, но может быть связан с хронической обструкцией подслизистых вен, развившейся с возрастом, которая распространяется на венулы, капилляры и артерии и конечном итоге приводит к потере тонуса прекапиллярного сфинктера и развитию артериовенозных связей Ангиэктазии чаще всего появляются у пожилых пациентов, особенно если те страдают почечной недостаточностью или стенозом аорты. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза являются активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение, а также высокий риск его рецидива Все методы эндоскопического гемостаза не являются достаточно надежными за исключением гемоклипирования.

Пациенты с наличием варикозно расширенных вен пищевода имеют особенности тактике лечения Прежде всего необходима тщательная коррекция гипокоагуляционных свойств крови, которая проводится с учетом результатов исследования протромбинового времени Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка или эндоскопической перевязке кровоточащих вен При проведении склерозирующей терапии приблизительно 40 случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода достаточно эффективна, частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Литература 1 Васильев Ю В Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и Helicobacter pylori Сonsilium medicum 2002 Т. Нервы желудка это ветви n vagus et tncus sympathicus N vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер привратника Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50 случаев кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта Несмотря на внедрение последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта возрастает связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности стенки сосуда язвенном дефекте Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки основной механизм гемостаза Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

В случае безрезультативности медикаментозной терапии проводится эндоскопическое или хирургическое лечение При экстренной хирургии кровотечений смертность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические прижигание и нетермические Нетермические методы включают введение место кровотечения склерозирующих веществ спирт, этаноламин, вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова Термические методы представляют собой использование NdYAG neodymium yttrium aluminium gar лазера, нагрев, электрокоагуляцию При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения Подобная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева Обе методики очень просты и удобны использовании Применение NdYAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения При невозможности остановить кровотечение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирургическую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагоприятного исхода Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие результаты У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографическую эмболизацию сосудов месте кровотечения.

Примерно у одной трети больных циррозом печени и портальной гипертензией образование этих коллатералей варикозов может сопровождаться их разрывами, что приводит к кровотечению их желудочнокишечного тракта Варикозное расширение вен возникает при давлении портальной системе больше 12 мм рт ст При этом отсутствует корреляция между величиной давления и частотой разрывов варикозных узлов Установлено, что при одинаковом давлении портальной системе у одних больных нет варикозного расширения вен, а у других, наоборот, наблюдаются большие варикозные узлы Таким образом, существует множество факторов, влияющих на появление варикозных узлов и на степень риска их разрыва при портальной гипертензии Наилучшим критерием прогнозирования угрозы возникновения кровотечения является величина варикозных узлов Исследования показали, что частота кровотечений из больших узлов выше, чем из маленьких Это объясняется тем, что натяжение стенки зависит от ее толщины и диаметра узла Чем узел больше, а стенка тоньше, тем больше угроза разрыва Еще одним эндоскопическим маркером угрозы развития кровотечения является состояние сосудистой стенки Наличие красных полосок, точек на синеватой поверхности узелков говорит о возможном появлении кровотечения. Снижение давления портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

Подходы к лечению зависят от цели остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее кровотечение Однако все методе остановки кровотечения не влияют на течение основного заболевания, так как они воздействуют на следствие, а не на причину Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, нередко умирают от других осложнений цирроза печени от почечной недостаточности, инфекций Единственные кардиальным решением проблемы является пересадка печени. Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вводят вазопрессин, соматостатин или его аналоги Использование вместе с вазопрессином нитратом улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазопрессина на сердечнососудистую систему При лечении пациентов с высокой степенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропранолола Хотя пропранолол используют и для предотвращения повторных кровотечений, его эффективность этом случае ниже, чем у других пациентов. Снижение аппетита отмечается у 10 больных с язвенными геморрагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит у 32 Потеря веса имеет место у 40 больных с кровоточащим раком желудка, а при язвенных кровотечениях у 10 больных.

При резектабельных опухолях необходимо выполнять радикальные резекции, при нерезектабельных опухолях местное иссечение опухоли, паллиативные резекции желудка У ослабленных и пожилых больных необходимо руководствоваться принципом чем тяжелее состоянии, тем малотравматичной операция должна быть произведена.

При кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта, сопровождающееся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери При подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей эпигастрии анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд Обнаружение крови аспирате свидетельствует о наличии кровотечения При кровотечении из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попаданию крови желудок, и назогастральном аспирате кровь отсутствует При объективном обследовании у таких больных определяется мелена Следовательно, отсутствие крови аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кровотечения Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта выше связи Трейтца, но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки Мелена возникает за счет превращения гемоглобина гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки Экспериментальную мелену можно получить, если выпить 100200 мл крови При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей просвет кишечника крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови стуле, но его вполне хватает для появления мелены Кровотечение из тонкой кишки встречается довольно редко При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмечается гематошезия появление крови стуле Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины крови Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, так как экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повышением уровня азота значительной меньшей степени, чем при кровотечении Предполагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии В назогастральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необходимость какихлибо тестах Однако необходимо учитывать, что некоторые продукты питания могут давать аспират виде кофейной гущи Иногда следы крови аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом При использовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов кислой среде.

При поступлении больного стационар через 24 и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирующей крови, а, следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери легкую, среднюю и тяжелую. Анамнез Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови. Экстренная госпитализация больного хирургический стационар Транспортировка лежа на носилках. При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой. Послеоперационное ведение больных осуществляется у учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний. Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 23 день На 3й день ставят очистительную клизму Швы снимают через один на 45 дни, остальные на 10 день. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского Москва, Геотар медицина.

Для выполнения лечебной эндоскопии применяли методику орошения язвы капрофером, моноактивную диатермокоагуляцию, инъекционный способ введения раствора адреналина 1 10000, аргоноплазменную коагуляцию, клипирование. Послеоперационная летальность 25 Основное число летальных исходов наблюдалось при резекциях желудка 35, 7 которые нередко производились. В контрольной группе из 7 умерло 3 Летальность контрольной группе существенно отличалась от основной и составляла. Глава 4 Роль фармакологического и эндоскопического гемостаза лечении желудочнокишечных кровотечений у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца. Более 200 причин К сожалению, часто невозможно понять, что именно привело к желудочнокишечного кровотечения На сегодня выделяют около 200 возможных причин, и нередко серьезный синдром остается без определения этиологии Однако большинство специалистов ведущую роль развитии угрожающего состояния отводят печеночной портальной гипертензии Этой патологии свойственна кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода Часто она бывает профузным и быстро приводит к геморрагического шока. По ее словам, основная задача инфузионной терапии желудочнокишечном кровотечении у детей стабилизация гемодинамики, а именно доведение показателя артериального давления до нижней границы возрастной нормы Центральное венозное давление должно быть до 3040 мм вод.

По достижению этих показателей мы значительно урезали объем инфузионной терапии, проводили ее только режиме физических потребностей Ведь при повышении артериального давления возрастает вероятность отрыва сформированного тромба Поэтому у таких детей рекомендуется соблюдать рестриктивного режима инфузионной программы Еще одним завпредоставлением инфузионной терапии было достижение стабильных гемоконцентрацийних показателей Гемоглобин должен быть не менее 100 при кровотечении, которая продолжается, и не менее 80 после ее остановки, Ht гематокрит 3035 С этой целью мы проводили трансфузию одногруппной эритроцитарной массы или эритроцитов дополнительно растворе со сроком хранения не более 3 суток И третьим заданием терапии было достижение адекватных показателей кислотноосновного состояния, то есть прекращение ацидоза, делится Г Давыдова. При парентеральном питании прирост уровня белка составлял среднем 17 от минимального количества, тогда как контрольной группе здоровых пациентов прироста практически не было После энтерального нагрузки дети получали питание, которое отвечало диете Мейленграхта У детей с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода 70 случаев мы обошлись консервативной терапией Трем пациентам проводилась фиброэзофагоскопия со склерозированием вен пищевода Такое лечение оказалось весьма эффективным, отмечает Г Давыдова.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син дроме Ослера Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени ем Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий правой или левой При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа pancreaticoduodenales области дна язвы. Потеря около 500 мл крови 10 15 объема циркулирующей крови обычно не сопровождается заметной реакцией сердечнососудистой сис темы. III степень острая кровопотеря средней тяжести тахикардия, неболь шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа ние гемоглобина менее 100. Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия. Зондирование желудка и промывание его холодной водой 3 4 про изводят удаление излившейся крови, сгустков для подготовки к эндоско пическому исследованию и остановки кровотечения Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 С, хранившаяся холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда Введе ние зонда желудок и аспирация содержимого через определенные интер валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето дом диагностики кровотечения По данным эндоскопического исследова ния различают три стадии язвенных кровотечений по Форрест, имеющие значение алгоритме выбора метода лечения. II стадия признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови желудке или двенадцатиперстной кишке. III стадия отсутствие видимых признаков кровотечения Иногда ука занные стадии обозначают как Форрест. Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным Лечение, как правило, консервативное Назначают антисекретор ные препараты омепразол, ингибиторы Н 2 рецепторов ранитидин, фамотидин, сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки секретин, октапрессин, раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры Желудок периодически промыва ют холодной водой при температуре около 4 С для удаления сгустков кро ви и остановки кровотечения По полной программе проводят интенсивную терапию Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп Успешность лечения 90 Необходимость операции возникает редко При меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко резекцию же лудка. Дуодениты, варикозные вены пищевода и желудка, эзофагиты, опухоли пищевода и желудка.

Препараты на основе декстрана полиглюкин и др могут быть причиной гемодилюции 1000 мл препарата снижает показатель гемоглобина среднем на 10 Необходимо иметь запасы крови или эритроцитарной массы группы О I резусотрицательной Rh для проведения гемотрансфузии при неотложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт ст несмотря на введение коллоидных растворов При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови В этих ситуациях оправдано установление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать состояние гемодинамики количеством выделяемой мочи Ведение больных с кровотечением из пищеварительного тракта требует участия специалистов разного профиля. Основанием к госпитализации больного палату реанимации является наличие признаков массивного кровотечения выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт ст особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление меньше 100 мм вод.

Медикаментозные средства не являются альтернативными лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина зантак, омепразола лосек или фамотидина квамател Один из них вводится в зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг течение 2 5 мин 3 раза сутки с интервалами 8 до 3 сут При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение После прекращения в введения антисекреторного препарата при эрозивноязвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза день, или омепразола по 20 мг 2 раза день Эндоскопическая терапия проводится зависимости от источника кровотечения. Соматостатин сандостатин угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток органах брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода Вводится в капельно по 250 мкг час до наступления эффекта.

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора Однако изза опасности некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5 6 и извлекают зонд через 24 Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 Повторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще возникает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными При повторном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд. Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровотечения из варикозно расширенных вен После склеротерапии возврат варикоза течение года наблюдается 40 случаев С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены. Игорь Сергеевич Малков et al Прогнозирование риска рецидива кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта на современном этапе Вестник современной клинической медицины 7 2014 URL дата обращения 18. Прогнозирование раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения условиях районных больниц. Медикаментозная терапия у пациентов после проведения успешного эндоскопического гемостаза.

Особенности диагностики и лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Лечение кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта представляют собой одну из актуальных и трудных проблем клинической практике От своевременности, правильности установки источника кровотечения и выбора способа лечения зависит жизнь больного. Сопутствующие повреждения верхних отделов желудочнокишечного тракта при синдроме МеллориВейсса. Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных ургентной хирургии В последние годы отмечается значительный прогресс их лечении Послеоперационная летальность снижена до 24 Tscjitani S 1996 Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии. Сочетание эндоскопического клипирования и эндоваскулярной эмболизации при желудочнокишечных кровотечениях. Клинические рекомендации протоколы по оказанию скорой медицинской помощи при желудочнокишечном кровотечении. Barkun A N Bardou M Kuipers E J International Consensus Remendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med 2010 Vol 152, 2 P. National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Acute upper gastrointestinal bleeding management London UK National Institute for Health and Clinical Excellence NICE 2012 Jun 23 p Clinical guideline.

Приложение Сила рекомендаций А D, уровни доказательств 1, 1, 1, 2, 2, 2, 3, 4 по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций протоколов. В том случае, если невозможно избавиться самостоятельно при помощи народных средств и медикаментозной терапии от такого осложнения, как обезвоживание, температурный режим достигает 39 и не падает, а каловой массе начали появляться кровяные примеси, стоит незамедлительно вызвать Скорую помощь. Если появились признаки кишечного кровотечения, то стоит сразу вызывать врача, так как существует реальная угроза жизни человека. Ответ на вопрос Опасен ли энтерит для человека весьма очевиден Опасен и еще как Вовремя не излеченный энтерит может не только привести к возникновению осложнений, но и к летальному исходу, так что не стоит затягивать с лечением болезни. Анатомия желудка анатомия, топография, строение стенки желудка, кровоснабжение желудка. Кровотечение при раке желудка Диагностика и дифференциальный диагноз с кровотечением при язвенной болезни Остановка кровотечения.

Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят жидкую или кашице образную смесь В желудке различают переднюю и заднюю стенки Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обра щенный вниз и влево, большой кривизной, curvatura ventriculi major На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi. Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, голово кружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка. Повторные острые желудочнокишечные кровотечения, возни кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от личаются от впервые появившегося кровотечения Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими течение короткого вре мени, исчисляемого часами и даже минутами Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни. Легкая степень кровопотери количество эритроци тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед гемато критное число выше 30, частота пульса до 80 1 мин, артери альное давление выше 110 мм рт.

Риск осложнений течение 2 лет для возобновления монотерапии по сравнению с отказом от возобновления лечения. В 1991 приблизительно 0, 4 всех пациентов, лечившихся стационарно частных больницах с короткими сроками лечения, были госпитализированы с первичным диагнозом желудочнокишечного кровотечения без кровавой рвоты или мелены Хотя причины этих кровотечений не были установлены, однако наиболее вероятно, что это были кровотечения из нижних отделов желудочнокишечного тракта Кроме того, специально проведенные исследования показали, что у 15 взрослых людей во время дефекации на туалетной бумаге отмечается достаточно большое количество неизмененной крови, а у 23 практически здоровых людей неизмененная кровь появляется поверх кала или смешана с калом.

Приблизительно у 1520 пациентов с обильным, многократно повторяющимся кровянистым стулом и тяжелой анемией источник кровотечения находится верхних отделах желудочнокишечного тракта Для того чтобы исключить его, необходимо через нос или рот завести желудок зонд и эвакуировать желудочное содержимое Если оно не содержит примеси крови и желчи, то таких случаях невозможно полностью исключить кровотечение из двенадцатиперстной кишки Если желудочном содержимом имеется желчь и отсутствует кровь, а стул остается кровянистым, то таких случаях можно с уверенностью утверждать, что источник кровотечения находится ниже связки Трейтца Выполнение гваяколового теста желудочного содержимого не имеет большого клинического значения При его проведении велико количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, и поэтому клинической практике его применять не следует. Нередко кровотечения из нижних отделов желудочнокишечного тракта возникают при дивертикулезе, сосудистых эктазиях и новообразованиях толстой кишки.

Прямые сосуды vasa recta, внутристеночные ветви маргинальной артерии, участвующей кровоснабжении ободочной кишки, пенетрируют стенку кишки от серозной оболочки до подслизистого слоя Они проходят серозной оболочке тесном контакте с куполом дивертикула Таким образом, прямые сосуды отделены от просвета дивертикула только слизистой оболочкой и совсем небольшим количеством мышечных волокон При гистологическом исследовании кровоточащих дивертикулов толстой кишки обнаруживаются повреждения прямых сосудов обычно либо куполе, либо шейке дивертикула Как правило, дефект артерии формируется именно со стороны просвета дивертикула Со временем стенка сосуда ослабевает, происходит разрыв сосуда просвет дивертикула, и, соответственно, возникает артериальное кровотечение. В настоящее время существуют достаточно противоречивые точки зрения относительно связи сосудистых эктазий и стеноза аорты Некоторые авторы описывают прекращение желудочнокишечных кровотечений после замены аортального клапана, другие эту точку зрения не поддерживают К патологическим состояниям, при которых развиваются сосудистые эктазии ободочной кишки, принадлежат также хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и коллагеновые сосудистые заболевания. Кровоточащий полип на широком основании ворсинчатая аденома правой половины ободочной кишки у 57летней женщиныиспанки Этот полип был удален эндоскопическим способом постепенным кускованием.

Эндоскопическими методами можно добиться гемостаза при кровотечении из нижних отделов желудочнокишечного тракта, возникающем из внутренних геморроидальных узлов, сосудистых эктазий, дивертикулов, опухолей или полипов толстой кишки, радиационных телеангиэктазий, варикозно расширенных вен и язв толстой кишки. Перфорация Посткоагуляционный синдром боли животе, местное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка и лейкоцитоз без признаков перфорации кишки Отсроченное кровотечение Стеноз прямой или ободочной кишки развивается редко, как правило вследствие повторных процедур с применением Nd YAGлазера при коагуляции радиационных телеангиэктазий или ворсинчатых аденом Если все эти манипуляции выполняются опытным эндоскопистом, риск возникновения перечисленных осложнений снижается до минимума. Как и при любом истинно неотложном состоянии, традиционная триада анамнез, объективное исследование и диагностика уступает место немедленным реанимационным и стабилизационным мероприятиям. Следует отметить анамнестические данные о желудочнокишечных кровотечениях прошлом Хотя повторные эпизоды кровотечения, казалось бы, могут иметь один и тот же источник, на практике это бывает далеко не всегда Анамнестические данные об аортальном трансплантате предполагают возможность возникновения аортокишечной фистулы.

Тщательный осмотр уха, горла и носа иногда позволяет установить скрытый источник кровотечения, который и обусловливает проглатывание крови с последующей рвотой цвета кофейной гущи или меленой Пальпация живота может обнаружить болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита или органомегалии Исследование прямой кишки является обязательным для выявления присутствия крови, определения ее внешнего вида яркокрасная, каштановая или явно меленового оттенка, а также наличия опухолевидных масс.

Другие важные лабораторные данные включают результаты клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и исследований свертываемости Кроме того, возможны дополнительные исследования определение азота мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы, а также печеночные функциональные тесты Начальные определения гематокрита не отражают действительной величины кровопотери Кровотечение верхних отделах желудочнокишечного тракта может служить источником повышения уровня азота мочевины за счет всасывания гемоглобина Коагулометрические исследования, включающие определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и подсчет количества тромбоцитов, очань важны у больных, получающих антикоагулянты или у больных с предшествующим заболеванием печени И хотя результаты этих исследований у других больных обычно бывают нормальными, их все же следует получить, так как возможные неподозреваемые аномалии могут повлечь за собой существенные изменения тактике проведения неотложных мероприятий. Гастроинтестинальная ангиография иногда может установить источник кровотечения, особенно случаях неясного кровотечения из нижних отделов желудочнокишечного тракта Однако для такой диагностики кровотечение должно быть достаточно интенсивным 0, 5 2, 0 мл мин Эндоскопия большинстве подобных случаев дает более точную информацию Однако ангиография позволяет применить внутриартериальную эмболизацию или вазопрессорные препараты.

Как и терапия вазопрессином, баллонная тампонада часто ассоциируется с побочными реакциями нередко тяжелыми В числе этих реакций отмечаются изъязвление слизистой оболочки, разрыв желудка или пищевода, асфиксия изза смещения баллонов, сдавление трахеи вследствие раздувания баллона и аспирационная пневмония Некоторые авторы рекомендуют предварительную эндотрахеальную интубацию для профилактики легочных осложнений Ввиду высокой частоты побочных реакций баллонная тампонада, вероятно, должна рассматриваться как вспомогательная или временная процедура, дополняющая более радикальное вмешательство склеротерапию или операцию. Больным, не отвечающим на заместительную терапию или продолжающим терять кровь, несмотря на медикаментозное лечение, показано экстренное хирургическое вмешательство Хирургическая консультация также вполне целесообразна, если больной поступает стационар по поводу неконтролируемого повторного желудочнокишечного кровотечения. В зависимости от диагноза дальнейшем может потребоваться плановое хирургическое вмешательство.

Всем больным с наличием анамнеза язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и особенно с наличием таких осложнений, как кровотечение или перфорация анамнезе, необходимо проводить тест на наличие H pylori В тех случаях, когда он дает положительный результат, необходима терапия, направленная на эрадикацию Считается, что после эрадикации H pylori частота кровотечений на фоне терапии антиагрегантами у больных с язвенным анамнезом не отличается от таковой у больных без язвенного анамнеза. Хомазюк Т А Новоженина Л И Левых А Э и др Изучение антитромботической эффективности, безопасности и переносимости генериков ацетилсалициловой кислоты у больных с ишемической болезнью сердца Медичні перспективи 2013 Т 18, 3. Шумаков В А, Бабий Л Н Антитромбоцитарная терапия у больных с острым коронарным синдромом Український кардіологічний журнал, 2007 N 1. Antithrombotic Trialists Collaboration Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients BMJ 2002 324. Berger J S Roncaglioni M C Avanzini F et al Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men a sexspecific metaanalysis of randomized controlled trials JAMA 2006 Vol 295 P. Hennekens C H Hollar D Baigent C Sex Related Differences in Response to Aspirin in Cardiovascular Disease An Untested Hypothesis Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006 3 1.

ISIS2 Second International Study of Infarct Survival Collaborative Group Short and longterm risk reduction in vascular events with aspirin Expert Rev Cardiovasc Ther 2008 Vol 6 1 P. Messerli F H Mancia G, Conti C R et al Guidelines on the management of stable angina pectoris executive summary The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2006 27 Р 2902. Pignone M Alberts M J Colwell J A et al Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation Circulation 2010 Vol 121 P 2694. Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al A Randomised Trial of Low Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women N Engl J of Med 2005 352 13 Р 1293. Zhang C Sun A Zhang P et al Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes a metaanalysis Diabetes Res Clin Pract 2010 Vol 87 P.

Портальная гипертензия обычно встречается у больных с циррозом печени и клинически проявляется асцитом, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, портосистемной энцефалопатией Давление портальной системе может быть выражено следующим уравнением DP Q x R, из которого следует, что дав ление крови портальной системе равно произведению объема кровотока на со противление Поэтому увеличение как объема кровотока Q, так и сопротивления R, приводит к повышению давления системе Если отмечается увеличение. Рис 94 Варикозно расширенные вены пищевода 2 3 степень увеличения с мно жественными красными метками.

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех ви дов кровотечений, возникающих верхних отделах желудочнокишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи Бо лее чем 90 случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится меньше 30 от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемотрансфузии Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен 70 80 случаев прекращается самостоятельно Однако при данном виде кровотечения важно безотлагательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но половине или даже случаев причина воз никновения кровотечения не связана с наличием варикозных вен Таким образом, при появлении кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопическое исследование для уточнения локализации и характера кровотечения. Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно рас ширенных вен, но основе всех лежат два главных принципа.

Подходы к лечению зависят от цели остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее крово течение Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основ ного заболевания, к они воздействуют на следствие, а не на причину Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, не редко умирают от других осложнений цирроза печени от почечной недостаточ ности, инфекций Единственным кардинальным решением проблемы является пе ресадка печени. Наличие гепатошезии обычно свидетельствует о том, что источник кровотече ния локализован нижних отделах желудочнокишечного тракта Однако у 11 больных с сильным кровотечением из верхнего отдела желудочнокишечного тракта возможно появление свежей крови ректальном отделяемом на фоне быстрого пассажа крови по кишечнику Вследствие этого для локализации источника крово течения у больных с гематошезией необходимо обязательное использование назо гастрального зонда и или эндоскопических методов лечения. По Johnson J H Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer Gastrointest Endosc 36 S.

Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН Тромб обычно устойчив кислой среде, но содержащийся желудочном соке пеп син может его разрушить Активность пепсина зависит от рН среды при высоком рН он не разрушает тромбы Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение час тоты повторных кровотечений Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы Даже такие активные препараты, как ингибитор Na, H ATФaзы омепразол и Н2блокаторы, при внутривенном введении оба могут повышать рН желудке до нейт ральных значений не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений виду ее теоре тически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.

Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотече ния и с признаками перенесенного кровотечения Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков проявлений ранее перене сенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических про цедур Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведе нии эндоскопической процедуры примерно 20 случаев и риск перфорации примерно 1 Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влия ние на продолжительность госпитализации Поэтому использование эндоскопичес ких методов лечения должно быть четко обосновано.

Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочнокишечного тракта Большинство из них связано с возрастными дегене ративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей В других возраст ных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки старше 70 лет Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, диаметре менее 5 мм и локализованы сле пой кишке и правой части поперечноободочной кишки рис 96 Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом Диагноз эктазия сосудов ста вится по результатам колоноскопии и ангиографии эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения Таким образом, наличие ангиодисплазии у боль ных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопоте ри является основанием для начала терапии. Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизис того слоя кишки местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки Иногда может происходить дила тация всего артериокапилляровенозного комплекса с нарушением артериовеноз.

Примерно у 5 больных, несмотря на интенсивное обследование рентгеноло гическое, эндоскопическое, ангиографическое, не удается выявить источник кро вотечения Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудис тые эктазии К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях. При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем В случае множественного пора жения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции прижигания, проводят резекцию пораженного участка кишки При сочетании сосудистой экта зии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения изза дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстрогенпрогестероновую терапию Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности Лечение комбинацией эстрогенов и проге стерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза В случае невозможности проведения оперативного ле чения кровотечения не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология, осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.

Больной поступил приемное отделение с явлениями ортостатического паде ния давления и шока через 4 после начала кровотечения из верхних отделов же лудочнокишечного тракта Этот тип кровотечения требует безотлагательных реа нимационных мероприятий Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведе ние гемотрансфузии и введение тромбоцитарной массы Подобное сильное крово течение возможно из варикозно расширенных вен, хотя у больного анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза О нормальной синтетической функции печени свидетельствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбуми на Такое же интенсивное кровотечение может наблюдаться при язвенной болез ни, но анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных про тивовоспалительных препаратов Возможность язвенного кровотечения необходи мо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, к 20 случа ев кровоточащие язвы развиваются бессимптомно Больной мужского пола и дли тельное время курит оба факта являются факторами риска язвенной болезни Среди других возможных причин возникновения кровотечения могут быть повреждение Dieulafoy кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки прокси мальной части желудка, кровотечение из язвы пищевода больной жаловался на изжогу, синдром МаллориВейсса разрыв гастроэзофагальной слизистой обо лочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после пер вой рвоты.

При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена Характерно отсутствие рвоты с кровью или кофейной гущей. Коагулограмма определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови. Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях динамике Обязательным является определение группы крови и резусфактора Кроме исследований крови, также проводят. Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений Но у больных со скоростью кровопотери менее 0, 5 мл мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика. Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только специализированных лечебных учреждениях. Консервативные методы терапии при острых желудочнокишечных кровотечениях можно разделить на группы, связанные с воздействием на местный источник кровотечения, на систему гемостаза и восполнение кровопотери.

Тщательно рассмотрите потенциальные выгоды и риски Duexis и другие варианты лечения, прежде чем принять решение использовать Duexis Используйте кратчайший срок с учетом индивидуального лечения пациентов целей см И предупреждения 5 Наркотиков взаимодействий 7 и Использование конкретных группах населения. Рекомендуемая суточная доза Duexis ибупрофен и фамотидин 800 мг 26, 6 мг является одной таблетки, устно под три раза день. Duexis не должно осуществляться для пациентов с историей гиперчувствительность к другим антагонистов рецепторов H2 Было отмечено, перекрестная чувствительность с другими антагонистов рецепторов. Симптомом ответ на терапию с Duexis не исключает присутствие желудка новообразованиях. Начиная с 30 недель беременности, Duexis следует избегать беременными женщинами, поскольку это может вызвать преждевременное закрытие артериального протока см Противопоказания 4 и Использование конкретных населения. Пациент с симптомов и или знаков, предложив Дисфункция печени, или с ненормальным печени тестовые значения, следует оценивать на предмет разработки более тяжелой печеночной реакции на терапию с Duexis Если у клинические признаки и симптомы, соответствии с заболевания печени, или если возникают систематические проявления и например, эозинофилия, сыпь, Duexis должна быть прекращена. Не было никакой разницы типах соответствующих побочных реакциях, во время лечения до 12 месяцев по сравнению с краткосрочного лечения.

Общие заболевания и администрации сайта условий пирексия, боль, усталость, астения, боль груди, наркотиков неэффективным, отек периферийных устройств. Ибупрофен, который является компонентом Duexis таблеток, произведено высоте уровень литий плазме и снижением почек литий разминирования исследовании 11 нормальной добровольцев Средняя минимальная концентрация литий увеличилось на 15 и почечных разминирования лития была снижена на 20 течение этого периода сопутствующей ибупрофен лекарствами администрации Этот эффект приписывается подавление синтеза почечной простагландинов ибупрофен Таким образом когда одновременно управляет ибупрофен и лития, пациенты должны соблюдаться тщательно признаков токсичности лития.

Не были проведены исследования репродукции категории C животных беременности с Duexis Репродуктивные исследования проведены ибупрофеном крыс и кроликов не продемонстрировали свидетельства отклонениями Репродуктивные исследования с Фамотидин были проведены на крыс и кроликов устных дозы до 2000 года и 500 мг кг день примерно 243 и 122 раз человека Рекомендуемая доза, соответственно, основанный на площади поверхности тела и обоих видов дозах внутривенного и 500 мг до 200 мг кг день и имеют не обнаружил значительных доказательств нарушения фертильности или вреда плоду за счет Фамотидин В то время как отмечено не прямых эмбриотоксическое воздействие спорадических абортов только отображение заметное снижение питания матерей были замечены некоторых кроликов устном дозах 200 мг кг день примерно 49 раз Рекомендуемая человека доза основанный на площади поверхности тела или выше Существует никаких адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин Размножение животных не всегда являются прогнозирования человеческой реакции Duexis следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для плода. Данные не доступны передозировки Duexis Ниже приводятся выводы, связанные с отдельными активных веществ.

Неблагоприятные реакции случае передозировки похожи на побочных реакции, возникающие обычных клинический опыт Устные дозы до 640 мг сутки было уделено взрослых пациентов с патологической hypersecretory условий без серьезных неблагоприятных эффектов В случае возникновения overdosage лечение должно быть симптомом и благоприятной Неиспользованное материалы должны быть удалены из тракта GI, пациент должен контролироваться, и следует использовать вспомогательную терапию. Фамотидин N aminosulfonyl 3 2 diaminomethylene amino 4thiazolyl methyl thio propanimidamide Химическая формула C8H15N7O2S3 и молекулярный вес 337 45 Фамотидин это белого до бледно желтого кристаллических соединений это свободно растворяется ледяной уксусной кислоте, слабо растворяется метаноле, очень слабо растворяется воде и практически не растворим этаноле Структурная формула является. Не были проведены исследования для оценки потенциального воздействия Duexis на канцерогенности, мутагенезе или ухудшение плодородия. В исследованиях Фамотидин крыс при устном дозах до 2000 мг кг день примерно 243 раз Рекомендуемая человека доза, основанный на площади поверхности тела, рождаемость и репродуктивное производительности не были затронуты. Анализ подгрупп пациентов, которые использовали низкодозированный аспирин меньше или равен 325 мг ежедневно, было 65 лет и старше, или имели предварительного истории желудочнокишечного тракта язвы кратко излагаются ниже.

Клинические испытания главным образом поступил больных менее 65 лет без предварительного истории болезни желудочнокишечного тракта 1022 Пациентов клинических исследованиях Duexis 18 249 больных 65 лет и старше В этих клинических исследований 23 пацие. Психология Мужчина и женщина Женские страхи Знакомо ли вам чувство беспричинного страха Кажется, что вы вотвот потеряете сознание или умрете И все это происходит не тогда, когда вас ктонибудь напугал, а мирной. Симптомы боль животе, тошнота, рвота, заторможенность, сонливость, депрессия, головная боль, шум ушах, метаболический ацидоз, кома, острая почечная недостаточность, гипотензия, брадикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий и остановка дыхания Лечение промывание желудка только течение первого часа после приема, активированный уголь для уменьшения абсорбции, щелочное питье, форсированный диурез и симптоматическая терапия коррекция кислотнощелочного состояния, артериального давления, желудочнокишечного кровотечения.

Синдром желудочнокишечных кровотечений разной тяжести возникает как осложнение различный заболеваний, которых насчитывают более двухсот Вrасу W Peterson W L 1997 Aabakken S 2001 Karanicolas P J et oth 2008 Neu B et al 2005 Для него характерно наличие крови пищеварительном тракте, которая поступает из поврежденных сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из органов пищеварения Он проявляется нахождением большем или меньшем количестве крови и продуктов её распада кале, а у части больных возникновением кровавой рвоты. Проблема том, что для появления этих классических признаков требуется достаточно серьёзная потеря крови Так, рвота с кровью обычно отмечается при кровопотере более 500 мл и всегда сопровождается меленой При этом у врача сразу появляется возможность дифференциальной диагностики причины кровотечения, поскольку при кровотечении из артерии пищевода рвоте присутствует неизмененная кровь, при кровотечении из варикозных вен пищевода кровь рвоте темновишневого цвета, а при кровотечении из желудка рвотные масса приобретают характерный бурый цвет цвет кофейной гущи Впрочем, последнем случае рвота кофейной гущи может одновременно содержать и неизменённую кровь, что указывает на низкий уровень кислотности желудке больного Бурый цвет кровь приобретает при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой, поэтому при массивном кровотечении на фоне низкой кислотности кровь не успевает полностью окислиться и рвота имеет смешанный характер.

Дополнительным источником данных может стать коагулограмма поскольку после острых профузных кровотечений активность свёртываемости крови значительно возрастает. Хорошим подспорьем может стать направление больного на тест на скрытую кровь. Для диагностирования желудочнокишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний. Общие принципы лечения больных с желудочнокишечными кровотечениями определяются степенью тяжести его состоянии. Маев И В Самсонов А А Бусарова Г А Агапова Н Р сайт Острые желудочнокишечные кровотечения клиника, диагностика, терапия Лечащий врач. Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus remendations for managing patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003 139 С. Кровавая рвота рвота красной или тёмнокоричневой кровью наблюдается при кровотечении из источника проксимальнее связки Трейца. Дёгтеобразный стул мелена измененная черная кровь, выделяемая из прямой кишки более 0, 1 крови за одну дефекацию, как правило наблюдается при кровотечении проксимальнее связки Трейца, но может выделяться и из восходящей ободочной кишки ложная мелена возникает при приеме препаратов железа, висмута, лакричника, свёклы черники, голубики, активированного угля. Шок систолическое артериальное давление менее 100 мм рт ст говорит о снижении объёма циркулирующей крови более чем.

Лабораторные данные гематокритная величина может не отражать степени потери крови ввиду отсроченного транспорта внеклеточного матрикса Умеренно выражены избыток лейкоцитов и тромбоцитов Увеличение концентрации азота карбамида крови указывает на кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Язвенная болезнь желудка, гастрит этанол, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, стресс, воспаление слизистой пищевода, синдром Бурхаве надрыв слизистой желудка кардиальном отделе при рецидивирующей рвоте, варикоз вен пищевода и желудка. Менее частые факторы заглатывание крови эпистаксис, рак пищевода, желудка или кишки, болезнь Менетрие гипертрофический полиаденоматозный гастрит, расслоение аорты, тонкокишечный свищ, аномалия развития сосудов, телеангиэктазия, язва анастомоза, ангиит, дисплазия соединительной ткани, дискразия крови, фиброневрома, амилоидная дистрофия гемобилия. Зондирование содержимого желудка через питательный зонд и анализ на наличие крови при признаках кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта вероятен ложноотрицательный результат при остановке кровотечения. Радионуклидная диагностика меченые эритроциты или альбумин используется как скринингобследование для определения возможности осуществления артериографии при переменном кровотечении из неопределённого источника. Елагин Р И Кровотечения из верхних отде лов желудочнокишечного тракта ConsiliumMedicum 2000.

Кровотечение из желудочнокишечного тракта при кровотечениях из нижних отделов желудочнокишечного тракта Как правило, кровотечения из желудочнокишечного тракта прекращаются самостоятельно, однако при длительном сильном кровотечении достаточно высока вероятность летального исхода и часто требуется применение хирургических методов лечения Главную роль успешном лечении при кровотечениях играет быстрая оценка тяжести состояния больного. Эндоскопия при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтические возможности данного метода Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются 1 случаев, летальность 0 1 Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося. Острые системные инфекции при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой Вирусные, бактериальные и паразитарные заболевания, поражающие не только желудочнокишечный тракт вирусный гастроэнтерит, токсикоинфекции, но и другие органы вирусный гепатит, менингит, вызывают тошноту и рвоту, хотя механизмы их возникновения не всегда понятны Повидимому, эндотоксины или биологически активные вещества.

Специфические локализации рака принципы канцерогенеза Однако характер течения неопластических процессов желудочнокишечном тракте зависит от их локализации Развитие рака желудочнокишечного тракта рассматривалось на примере рака толстой кишки, но опухоли других локализаций могут иметь свои особенности течения Поэтому данном разделе будут разобраны особенности развития и подходы к лечению неопластических процессов. При кишечных кровотечениях пациенты говорят о наличии крови кале лишь после сбора сведений о болезнях больного, его образа жизни и перенесенных им заболеваниях Кровянистые вкрапления кале приобретают черный цвет, так как ферменты пищеварения контактируют с кровью, и как следствие, происходит окислительная реакция гемоглобина. У больного с кишечными кровотечениями, зависимости от источника и объема потерянной крови, могут наблюдаться следующие симптомы. Истекание крови хронической формы имеет признаки малокровия Больной ощущает слабость, его общее состояние ухудшается, появляется побледнение кожи, утомляемость и падает работоспособность.

Из популярных методов по своей доступности и простоте считается эндоскопический Чтобы правильно диагностировать заболевание, врач может провести колоноскопию, которая основана на осмотре толстой кишки, а точнее ее верхних отделов, а также ректороманоскопию Эндоскопический метод может диагностировать заболевание с точностью до 90 и позволяет сразу приступить к эндоскопической терапии При продолжающемся истекании крови, эффективна мезентерикография, которая способна определить источник образования крови. Кровотечения, связанные с тонкой кишкой, образуются крайне редко, основном оно касается других органов желудочнокишечного тракта Чтобы определиться с лечением, важно правильно диагностировать заболевание, что является непростым делом Таким образом, терапия тонкокишечного кровотечения проводится, исходя их заболеваний. Аортокишечный свищ представляет собой анастомоз, который резко отклоняется от нормы и возникает между просветом тонкой кишки и протезом аорты Аортокишечный свищ сопровождается рвотными позывами с вкраплениями крови и каловыми массами, при диагностировании которых наблюдаются скрытые капли крови В данном случае летальный исход случается половине случаев, а также аортокишечный свищ имеет склонность к рецидивам Терапия аортокишечного свища основана на хирургическом вмешательстве.

Как первый шаг мы отрабатываем с Минздравом систему государственной общественной формы управления профессиональной деятельностью По задумке, все документы, которые касаются профессиональной деятельности, уже сейчас, до подписания, обсуждаются с Национальной медицинской палатой как экспертным сообществом Это хорошо. Концепция модель введения системы саморегулирования профессиональной деятельности медицинских работников Российской Федерации далее по тексту Концепция подготовлена Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Некоммерческим партнерством Национальная Медицинская Палата целях создания правовых, методологических, финансовых и организационных условий для становления и развития системы саморегулированияпрофессиональной деятельности врачей медицинских работников как одного из механизмов реализации государственной политикии управления деятельностью сфере охраны здоровья. Любовь Александровна Аврасина студентка 6го курса Тверской государственной медицинской академии Вошла шортлист номинации Почему я хочу стать врачом.

Амбулаторнополиклиническая помощь наиболее востребованный вид медицинской помощи По экспертным оценкам, на уровне первичного звена начинают и заканчивают обследование и лечение около 80 пациентов И зачастую при обращении пациентов поликлиники возникает ряд конфликтных ситуаций, которые негативным образом сказываются как на работе медицинской организации и её персонала, так и на самих пациентах При правильной организации оказания амбулаторнополиклинической помощи можно существенно снизить риск возникновения конфликтов И инструмент для предотвращения конфликтов находится руках самих врачей это грамотно составленные Правила внутреннего распорядка для пациентов поликлиники. Национальная Медицинская Палата рада Вам помочь решении самых сложных проблем, связанных с медицинской деятельностью. Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7, 5 мг Пациентам с почечной недостаточностью от легкой до средней степени дозу можно не снижать уровень клиренса креатинина более 25 мл. Маскировка воспаления и лихорадки Фармакологическое действие МелоксикамаН, направленное на уменьшение лихорадки и воспаления, может уменьшить пользу данных диагностики при определении осложнений по подозрению неинфекционного болевого состояния.

Особые категории пациентов Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций Рекомендованная доза для пациентов пожилого возраста составляет 7, 5 мг сутки Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать лечение с 7, 5 мг сутки половина ампулы 1, 5 мл см раздел Особенности применения. Печеночная недостаточность Пациентам с легкой и среднетяжелой печеночной недостаточностью снижения дозы не требуется О пациентах с тяжелой печеночной недостаточностью см раздел Противопоказания. Срок годности 2 года Срок годности после вскрытия ампулы неиспользованное содержимое ампулы следует уничтожить, его нельзя хранить для дальнейшего применения. Все эти действия рекомендованы людям, оказавшимся рядом с человеком, у которого подозревается желудочнокишечное кровотечение. До приезда скорой помощи нельзя перемещать человека и давать ему самостоятельно идти навстречу медперсоналу. Врачи неотложной помощи используют кислородную маску, чтобы избежать гипоксии изза острой анемии Кислородная недостаточность критично сказывается на общем состоянии пациента. Задачей врачей является первую очередь остановить кровотечение, ликвидировать последствия геморрагического шока, постгеморрагической анемии, провести анализы и выявить возможные осложнения После этого будут проводиться анализы и выяснение причин кровотечения, осматриваться желудок и кишечник.

Независимо от того, как протекает желудочнокишечное кровотечение, причины, симптомы, неотложная помощь должна оказываться максимально быстро Чем позднее будет оказана помощь, тем выше риск наступления смертельного исхода или других серьезных необратимых последствий При подозрении на этот диагноз нужно обязательно вызывать бригаду скорой помощи, пока больной еще сознании Если человек упал обморок после рвоты с кровью, нельзя делать искусственное дыхание, сдавливать грудную клетку и давить на живот, оказывать самостоятельно реанимационные действия. Почему мы никогда не видели птенцов голубей, секрет раскрыт В каждом крупном городе живут голуби, и их невозможно не Photo 20170417. Завтра до 02 18 двадцать второй день лунного цикла, после двадцать третий Данные приведены для временного пояса Москвы Не забудьте сделать поправку для своего места проживания. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта. Согласительное совещание было проведено июне 2002 года, под эгидой Канадской Ассоциации гастроэнтерологов Целью конференции была выработка стандартов, пригодных к внедрению клиническую практику 15, 16 В ходе конференции все рекомендации обсуждались, при необходимости вносились изменения и окончательный вариант принимался путем голосования.

Рекомендация 5 1 Выделение групп риска по клиническим показателям с низкой высокой степенью риска рецидива кровотечения и летальности имеет большое значение выборе тактики ведения пациентов Для принятия решений могут быть использованы прогностические шкалы Оценка В за 76, доказательство. Приблизительно у 80 пациентов кровотечения останавливаются самостоятельно без развития дальнейшем рецидива 10 Летальность высока у оставшихся 20 пациентов с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями 10 Таким образом, важной задачей является выделение пациентов с высоким риском рецидива кровотечения, что базируется на клинических 4, 11, 3840, лабораторных 4, 32 и эндоскопических данных 4, 10, 39, 41. Клинические признаки высокого риска рецидива кровотечения представлены таблице 1 4, 37, 41, 4648, 5159 Клинические признаки высокой вероятности летального исхода представлены таблице 2 1, 4, 3234, 49, 56, 58 Эти показатели также позволяют оценить прогноз и влияют на отдаленные результаты. Рекомендация 5 2 Раннее выделение групп с высоким и низким риском рецедива кровотечения, базирующееся на клинических и эндоскопических критериях, играет важную роль дальнейшем веде нии пациентов Оценка А за 96, b 4, доказательство.

В метаанализе Bardou с соавт 13, 14, включавшем данные 38 исследований 52, 88124, было показано, что ни один из препаратов для инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими Никакой существенной разницы при сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды 52, цианоакрилата 107, эпинефрина комбинации с этаноламином или полидоканолом 94, 123, тромбина 89, 104, тетрадецил сульфата 96, этанола 97, 109 не было выявлено Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение виде спрея эпинефрина с тромбином 103 и эпинефрина с полидоканолом 121 В одном исследовании не было выявлено никаких достоверных различий между нормотоническим, гипертоническим раствором хлорида натрия, 50 глюкозой и чистым спиртом 108 По некоторым данным, эффективность инъекций фибрина сравнима или несколько выше, чем при использовании полидоканола. В метаанализе, выполненном Bardou с соавт университет McGill, и включавшем себя данные 20 исследований 93, 95, 100, 105, 106, 110112, 116, 122, было показано, что никаких статистически достоверных различий эффективности термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции по сравнению с инъекционной терапией нет Лазеротерапия экстренных ситуациях используется все реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппаратуры.

В последнее время появился ряд рандомизирован ных исследований, посвященных эффективности эндоскопического клипирования сосудов виде монотерапии 99, 127, 138 или комплексе комбинированной терапии 99, 138, 139 Результаты этих исследований оказались спорными Так, двух из них 99, 127 было показано, что клипирование дает лучшие результаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция, однако, одной работе 138 результаты клипирования были хуже, чем результаты инъекционного лечения При сравнении эффективности комбинированной терапии клипирование и инъекции 99, 138, 139, оказалось, что больших различий между методами нет Эти различия можно объяснить техническими трудностями при выполнении клипирования Вместе с тем, при успешном вмешательстве, результаты данной методики достаточно высоки Таким образом, дальнейшее совершенствование техники откроет большие перспективы перед этим методом. Рекомендация 12 Выполнение плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано Оценка Е за 92, b 8, доказа тельство I уровня. Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются инфузии ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске достаточно перорального приема этих препаратов Применение ингибиторов протонной помпы ни коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

В серии рандомизированных исследований было показано, что при низком риске рецидива кровотечения, время начала питания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения 180 Па циенты с выраженным кровотечением и эндоскопической картиной синдрома МеллориВейсса или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут начинать питаться и могут быть выписаны на амбулаторный этап после стабилизации состояния. Рекомендация 20 Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и, при положительном результате, получить эрадикационную терапию Оценка А за 96, b 4, доказательство I уровня.

 

© Copyright 2017-2018 - articles-seminary.ru