Этиология желудочно кишечных кровотечений

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарной теорией невозможно, так как возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесные связи между. Для более простого запоминания к пер вой группе отнесены заболевания легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые желудочнокишечные кровотечения. Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких составляют 0, 3 Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях Диагностика их трудна. Острые кровотечения из пищевода наблюдаются 8, 66 Они возникают при портальной гипертензии 6, 61, раке 1, 2 острых язвах 0, 3, дивертикуле 0, 2, эрозивном эзофагите 0, 15, разрыве аневризмы грудного отдела аорты 0, 1, лейомиоме 0, 05 и химическом ожоге 0, 05 Возможны также кровотечения результате травмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты. Кровотечения, связанные с травмами органов желудочнокишечного тракта при попадании инородных тел желудочнокишечный тракт, при тупых травмах живота. Регулярный осмотр специалистом с целью раннего выявления заболеваний. Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к желудочнокишечному кровотечению.

этиология желудочно кишечных кровотечений

Эндоскопический гемостаз при желудочнокишечных кровотечениях К ним относятся инфильтрационный гемостаз достаточно простой, доступный, дешевый и высокоэффективный способ, электрокоагуляция моно и биполярная, требует солидных материальных затрат, навыков использования, чревата серьезными осложнениями, термокоагуляция дорога, хороша при кровотечениях малой мощности, эндолигирование иэндоклипирование дорогие, эффективные способы остановки кровотечений, требующие навыка использования, криовоздействие хорошо при паренхиматозных кровотечениях, орошение денатурирующими агентами спирт, нитрат серебра, колларгол, феракрил, малоэффективны при активном кровотечении, дешевы, аппликации пленкообразующих полимеров порочный способ, требующий навыков и полимеров, лазерное воздействие эффективный, дорогой, опасный для врача и пациента способ, доступный не всем, требующий специальных навыков и защиты.

этиология желудочно кишечных кровотечений

Внимание следует обратить на применение приемов эндоскопического гемостаза при состоявшемся кровотечении и отсутствии эндоскопических неблагоприятных признаков возможного рецидива Так, при язвах типа F2 следует использовать приемы укрепления тромба орошение денатурирующими растворами типа спирта или колларгола, термокоагуляция памятуя о том, что электрокоагуляция способна помимо уплотнения тромба привести к перфорации органа или усилению кровотечения при приваривании сгустка к электроду P B Cotton et al 1990 При язвах типа F2 с расположением опасных сосудистых зонах или при видимых пульсирующих сосудах дне или крае следует применять клипирование или инфильтративный том числе и клеевой гемостаз Следует отметить, что пpименение агpессивных пpиемов воздействия на сосуд или тpомб пpи язвах F2 пpиводит к такой же частоте pецидивов кpовотечения, как пpи язвах F1 без пpименения эндоскопического гемостаза. При профузных Ж к к и тяжелом общем состоянии больного единственной попыткой спасения больного при достоверно установленном диагнозе кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экстренное оперативное вмешательство, крое должно сочетаться с одновременными массивными переливаниями крови и проведением реанимационных мероприятий Иногда таких случаях положительный эффект приносят так наз паллиативные операции клиновидное иссечение язвы желудка, прошивание кровеносных сосудов вокруг язвы.

При упорных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии производят перевязку вен пищевода или операцию Таннера см Портальная гипертензия. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. Специальной подготовки больного не требуется Из вены обследуемого берут 20 миллилитров крови гепаринизированную центрифужную пробирку Добавляют 200 300 микрокюри препарата радиоактивного хрома и оставляют при комнатной температуре на 30 минут Центрифугируют 15 минут при 1000 оборотов минуту Отсасывают плазму, эритроциты двукратно отмывают от не включённого них 51 Cr пятикратным объёмом физиологический раствора при тех же условиях центрифугирования Оставшуюся взвесь меченых эритроцитов внутривенно вводят больному и со следующего дня собирают весь выделившийся у него кал непременное условие сбора кала исключение попадания него мочи и менструальной крови Приблизительно 1 раз 3 дня за этот срок концентрация 51 Cr эритроцитах существенно не меняется берут 10 миллилитров крови из вены Измеряют радиоактивность крови и кала.

Экстренное рентгенологическое исследование рентгеноскопия желудка, Ирригоскопия большинстве случаев позволяет выявить источник кровотечения Оно иногда затруднено изза скопления крови желудке или толстой кишке Поэтому отрицательные данные рентгенологическое исследования при Желудочнокишечное кровотечение не окончательно исключают наличие источника кровотечения желудке, двенадцатиперстной или толстой кишке. Благодаря совершенствованию эндоскопической аппаратуры возможно проведение лечебный манипуляций при Желудочнокишечное кровотечение прицельное орошение места кровотечения гемостатическими средствами раствор хлорида кальция, аминокапроновая кислота высоких концентраций, амбен, гемофобин и другие инъекции область очага кровотечения гемостатических средств ингибиторы фибринолиза, протеаз введение склерозирующих средств расширенные вены пищевода и желудка аппликации аэрозольных плёнкообразующих препаратов на кровоточащий участок слизистой оболочки лифузоль диатермокоагуляции источника кровотечения электроэксцизия полипа воздействие холодом на источник кровотечения использование лучей оптических квантовых генераторов лазеров. При геморрагическом или эрозивном гастрите резекция желудка не обеспечивает остановки кровотечения из оставшейся его части Более эффективным вмешательством является стволовая поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика Ваготомия вызывает уменьшение притока крови к желудку и перераспределение её между слизистой оболочкой и подслизистой основой.

При упорных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии производят перевязку вен пищевода или операцию Таннера смотри полный свод знаний Портальная гипертензия. Методы хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и. Классификация Различают три вида перфораций открытые, прикрытые и атипичные Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается че рез перфорационное отверстие свободную брюшную полость Прикрытая перфорация обозначается тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пище выми частицами При атипичной перфорации язва локализуется, как прави ло, на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и излившееся при перфорации дуоденальное желудочное содержимое попадает забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка. Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения Характерным для прикрытой перфорации является обрыв болевого синдро ма, такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

этиология желудочно кишечных кровотечений

Диагностического лапароцентеза и лапароскопии Выделения газа из брюшной полости момент ее вскрытия сви детельствуют о наличии перфорации Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата С целью выявления экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йод ная проба на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2 3 капли раствора йода Окрашивание тампона темносиний цвет свиде тельствует о наличии экссудате желудочного содержимого, а следователь но, и о существовании перфорации Лапароскопия позволяет обнаружить при знаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие. После вскрытия брюшной полости и её ревизии большие тампоны вводятся нескольких направлениях под печень и под правый и левый купол диафрагмы, правую подвздошную область и по средней линии полость малого таза Тампоны остаются этих местах до конца оперативного вмешательства После их удаления брюшная полость обильно не менее 5 промывается раствором фурацилина 1 5000 и осушиваются свежими марлевыми тампонами.

Гастродуоденальные кровотечения возникают неожиданно для больного и проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным стулом Иногда эти симптомы отмечаются почти одновременно Общее состояние больного резко ухудшается, развиваются общая слабость и бледность кожных покровов, головокружение, возникают шум голове, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, сердцебиение, учащается пульс, снижается артериальное давление, отмечается потеря сознания Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов Кровавая рвота может быть неизмененной алой или темной кровью или желудочным содержимым цвета кофейной гущи Обильная и неоднократная рвота неизмененной кровью очень характерна для кровотечений из пищевода и кардиального отдела желудка При локализации источника геморрагии более дистальных отделах желудка рвотных массах преобладает измененная кровь со свертками красного цвета При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки желудочное содержимое большинстве случаев имеет вид кофейной гущи Черный стул бывает оформленным, что свидетельствует о легкой степени кровопотери или анамнестическом кровотечении, или жидким дегтеобразным мелена, что является достоверным признаком более тяжелого кровотечения Профузные массивные кровотечения из больших и глубоких гастродуоденальных язв могут сопровождаться обильным жидким стулом темновишневой окраски В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания По мере возрастания технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, частности тщательное выяснение анамнеза Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, то время как тщательно собранный анамнез нередко решает суть дела Так, голодные, ночные и сезонные боли подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка.

Ключевое место комплексе лечебнодиагностических мероприятий занимает эндоскопия Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии общем отделении В зависимости от устойчивости гемостаза им дальнейшем проводится консервативная терапия или операция неотложная, отсроченная, плановая. Собрать анамнез и произвести физикальное обследование больного с подозрением на. Определить показания к операции, аргонплазменной коагуляции и консервативной терапии. Синдрои МеллориВейса Этиология, клиническая картина, диагностика, Методы оперативного и консервативного лечение. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при синдроме портальной гипертезии цирроз, рак печени. Состояние кровотечения на текущий момент остановилось, продолжается, остановилось, но высока вероятность рецидива.

Тип Forrest II остановившееся кровотечение, но это остановка не надежна. Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы В ней различают четыре главные части 1 pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит 2 pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3 pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4 pars ascendens, поднимающуюся до уровня III поясничного позвонка слева и спереди.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки Duodenum питается из aa pancreaticoduodenales inferiores из а mesenterica superior Венозная кровь по одноименным венам оттекает портальную вену Рис 1 Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки 1 incisura cardiaca ventriculi, 2 fundus ventriculi, 3 corpus ventriculi, 4 curvatura ventriculi major, 5 pars pylorica, 6 antm pyloricum, 7 curvatura ventriculi minor, 8pars cardiaca, 9incisura angularis, 10 pylos, 11 pars superior duodeni, 12 pars descendens duodeni, 13 pars horisontalis duodeni, 14 pars ascendens duodeni, 15 tncus caeliacus, 16 a lienalis, 17 a gastroduodenalis, 18 a hepatica munis, 19 a pancreaticoduodenalis superior, 20 a duodenalis superior, 21 a gastrica sinistra, 22 a gastroepiploica sinistra, 23 a gastroepiploica dextra, 24 aa gastrici breves, 25 a duodenalis inferior, 26 aorta, 27 a gastrica. При определении степени кровопотери большинством авторов использованы 1 сообщения больного, родственников, окружаю щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом различных объемных единицах литрами, стака нами, тазами и 2 окраска кожи и слизистых, частота дыха ния, пульса и уровень артериального и венозного давления 3 от носительные показатели клинического анализа крови количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя 4 уро вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воз действию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар ственных препаратов и других агентов Многочисленные заболева ния и возникающие осложнения результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочноки шечного тракта. Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотече нием, должна быть строго индивидуальной Следует учитывать не только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания. При пальпации живот оказался болезненным у 41, 62 больных и у 23, 53 больных удалось обнаружить опухоль желудка У отдельных больных 9, 5 удается выявить увеличен ную и бугристую печень, чего не бывает при язвенных геморрагиях.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8, 9 Б С Розанов, 1960 до 10, 43 Б А Петров, И И Кучеренко, 1961 Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой 76, 91, слабостью, голо вокружением и дегтеобразным стулом 21, 38 и обмороком 1, 71 Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64, 95 больных она повторялась от 2 до 14 раз При профузных кровотечениях кровь выделяется фонтаном или полным ртом и тут же быстро сворачивается, превращаясь желеобразную массу Боли эпигастральной об ласти или правом подреберье отмечали 34, 19 больных, у 65, 81 болей животе не было. При острых кровотечениях этой этиологии имеет важное диагностическое значение экстренная гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить геморрагии и эрозивные изменения слизистой желудка Срочная рентгеноскопия может быть полезной плане дифференциальной диагностики, так как позволяет исключить грубые морфологические изменения органов пищеварения. Тромбоцитопеническая пурпура болезнь Верльгофа Это заболе вание занимает первое место среди всех форм геморрагического диатеза Наиболее часто поражает женщин период полового созревания и период менопаузы Принято выделять острое, хроническое и рецидивирующее течение тромбоцитопенических пурпур.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери Больные жалуются на боль за грудиной или эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции В связи с этим А Г Земляной 1970 предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка. Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденным и приобретенным геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейн Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, с повышенной проницаемостью капилляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Михаил Ротонов Единственное средство, которое пригодно для полноценного лечения геморроя и которое я мог бы рекомендовать это Читать далее. При проведении анализа симптомов у больного необходимо учитывать возможность появления черного цвета кала при лечении препаратами железа, при употреблении активированного угля, черники, чернослива, вишни Примесь крови рвотных массах может быть при ее заглатывании во время носового или легочного кровотечений Наоборот, кровохарканье кашель с кровью может случиться при затекании крови из пищевода и глотки трахею и нижние дыхательные пути.

Цель занятия приобретение знаний студентами по диагностике и лечению желудочнокишечных кровотечении. Основой изменений системе кровообращения является несоответствие между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови Гиповолемия и последующее снижение тканевой перфузии вызывают ряд гомеостатических ответов, наиболее важный из которых включает стимуляцию альфа и бетаадренорецепторов с помощью адреногормонов, что приводит к тахикардии и уменьшению объема периферического сосудистого русла Емкость сосудистого русла уменьшается вследствие спазма артериол и венул Эта реакция развивается очень быстро вслед за снижением артериального давления и вначале удерживает его на достаточном уровне феномен централизации кровообращения При недостаточной компенсации развивается стойкая артериальная гипотензия. Даже сравнительно небольшая кровопотеря пределах 10 общего объема крови вызывает заметные изменения микроциркуляции Сама кровопотеря, тем более, частично или полностью восполненная, обычно не является причиной смерти Декомпенсацию жизненно важных функций вызывает именно ухудшение микроциркуляции, приводящее к необратимым органным изменениям и вторичной сердечной недостаточности Гипоксия тканей, особенно поджелудочной железы и тонкой кишки, активизирует вазоактивные пептиды, еще более усугубляя нарушения микроциркуляции.

Кровопотеря приводит к развитию дефицита циркулирующих белков Восстановление белков печенью нормальных условиях требует нескольких суток Но условиях кровопотери белковосинтезирующая функция печени недостаточна Синтез пептидов и белков снижен, что способствует уменьшению содержания альбуминов плазмы Небелковый азот крови при этом повышается частично, вследствие уменьшения дезаминирования Кроме того, значительная кровопотеря сопровождается денатурацией белков крови, что еще больше увеличивает степень гипопротеинемии. Вследствие изменений печеночного метаболизма развиваются электролитные расстройства виде снижения концентрации плазме натрия и кальция, повышения концентрации калия, магния, неорганического фосфора. Кровопотеря сопровождается снижением защитных иммунных реакций Это проявляется подавлением фагоцитоза снижается опсонизация бактерий, угнетается функция ретикулоэндотелиальной системы Угнетение функции ретикулоэндотелиальной системы способствует токсемии Эндотоксикоз безусловно сопровождает кровопотерю Эндогенные токсины освобождаются из бактериальной флоры кишечника результате гипоксических повреждений его стенки.

Эти повреждения могут быть различной степени и при некомпенсированной кровопотере могут приобретать необратимый характер виде некроза слизистой оболочки Кровь просвете кишечника гемолизируется и резорбируется, усиливая эндотоксикоз Эндотоксины являются одним из решающих факторов смертельном исходе любого шока, том числе постгеморрагического, так как еще большей степени нарушают микроциркуляцию. Вторую группу симптомов составляют признаки кровопотери слабость, головокружение, холодный пот, шум ушах, мушки перед глазами, сердцебиение Примерно у 10 больных начало геморрагии сопровождается потерей сознания Больные жалуются на жажду У 40 больных перед началом кровотечения отмечаются боли эпигастральной области При начавшейся геморрагии боли уменьшаются или исчезают симптом Бергмана, что можно объяснить ощелачивающим действием крови на кислое желудочное содержимое. Пульс частый, слабого наполнения Отмечается снижение артериального давления Тахикардия и артериальная гипотензия являются объективными признаками, достоверно отражающими степень кровопотери Следует помнить, что на них могут повлиять и другие факторы сопутствующие заболевания, реактивность, психический статус Динамический контроль этих показателей позволяет судить об остановке, продолжении или возобновлении кровотечения.

Для оценки степени кровопотери и эффективности лечения динамике следует регулярно определять гематокрит Потеря каждых 500 мл крови сопровождается снижениием гематокрита на 23, равно как переливание крови повышает этот показатель. Массивная кровопотеря определяется как острая потеря 40 циркулирующей крови, часто приводящая к снижению уровня гематокрита до 24 и ниже При этом с начала острого кровотечения происходит заполнение сосудистого русла перемещающимся альбумином и интерстициальной жидкостью аутогемодилюция, что обусловливает падение гематокрита Для завершения этого процесса требуется время 2436 часов Именно поэтому до истечения этого периода уровень гематокрита может не отражать истинную степень кровопотери.

При стабилизации состояния больного это определяется подъемом артериального давления, уменьшением частоты пульса, увеличением количества мочи, необходимо предпринять активные диагностические мероприятия Если при этом устанавливается причина кровотечения, то дальнейшая лечебная тактика становится индивидуальной и определяется характером источника кровотечения Особенности консервативного и оперативного лечения этих случаях будут описаны ниже Важно помнить, что у каждого больного с остановившимся кровотечением велика вероятность рецидива массивного кровотечения Следует принять все меры, чтобы быть готовым к этому Для этого важно иметь подробную информацию об источнике кровотечения, о характере и особенностях заболевания, осложнившегося кровотечением В связи с этим, имеется необходимость их краткого описания. II Осуществление коррекции патологических изменений, к которым привела кровопотеря. Лекарственный гемостаз основан на применении средств, повышающих коагуляционные свойства крови С этой целью используются как препараты, проявляющие свой гемостатический эффект сразу после их введения, так и лекарственные средства, повышающие потенциал свертывающей системы лишь через несколько суток после их введения за счет стимуляции синтеза факторов свертывания.

С гемостатической целью широко используются лекарственные формы этамзилата Дицинон, Этамзилат Действие препарата основано на его активизирующем влиянии на формирование тромбопластина Кроме того, этамзилат нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию, что является дополнительным показанием к его применению у больных с пищеводножелудочнокишечными кровотечениями. Аналогичным действием на проницаемость стенок капилляров обладает Карбазохром Препарат эффективен при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях Его назначение особенно целесообразно при геморрагическом гастрите и кровотечениях язвенной этиологии. Часто для гемостатической терапии применяются препараты эпсилонаминокапроновой кислоты Аминокапроновая кислота, Amicar Этот препарат тормозит образование плазмина, блокирует a химотрипсин, брадикинингеназу, подавляет освобождение серотонина и гистамина В то же время, аминокапроновая кислота ухудшает общие коагуляционные свойства крови снижает толерантность крови к гепарину, тормозит образование тромбоксана, нарушает конверсию протромбина тромбин. Наиболее известным средством из этой группы лекарств является витамин К Викасол, Фитоменадион Витамин К принимает участие синтезе протромбина, проконвертина и нескольких других факторов свертывания печени Назначение препарата особенно показано при гипопротромбинемии, циррозе печени, постгеморрагической анемии.

Одним из эффективных гемостатических мероприятий остается переливание крови и плазмы которое данном случае является одним из вариантов заместительной терапии, имеющей своей целью восполнение дефицита факторов свертывания Гемостатическими свойствами обладает лишь свежезаготовленная кровь, срок хранения которой не превышает 23 суток Количество крови, переливаемой с гемостатической целью, не должно превышать 100250 мл Более массивные гемотрансфузии с целью восполнения дефицита эритроцитов должны проводиться после остановки кровотечения Часто эти задачи решаются одновременно Массивные переливания крови могут также применяться при геморрагическом шоке В других случаях они могут оказаться напрасными, ибо при продолжающемся кровотечении больной нередко теряет кровь быстрее, чем удается ее восполнить. Для восполнения острой кровопотери следует использовать переливание кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей сочетании при наличии показаний с переливанием эритроцитов, нативной и свежезамороженной плазмы или цельной крови. Трансфузиологическая тактика при острой кровопотере зависит от ее объема табл. Если кровопотеря больше 40, то проводится заместительная терапия компонентами крови переливание эритромассы при ее отсутствии цельной крови и плазмы Объем трансфузии этом случае зависит от стабилизации показателей гемодинамики Удельный объем эритроцитов должен составлять не менее 50 вводимого объема жидкостей.

Полиоксидин коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля2000 Не обладает аллергизирующим действием, улучшает реологические свойства крови По влиянию на показатели гемодинамики аналогичен полиглюкину. В проблеме коррекции кровопотери, наряду с коррекцией гиповолемии, большую роль играют способы восстановления кислородного обеспечения тканей Кровопотеря оказывает влияние на все факторы, обеспечивающие транспорт кислорода и его экстракцию тканями В частности, она уменьшает кислородную емкость крови за счет потери эритроцитов Поэтому, соответствии с действующими программами лечения кровопотери, переливание крови оправдано При этом, следует ориентироваться на показатели гематокрита и гемоглобина, а не на степень гиповолемии Использовать переливание крови для поддержания гемодинамики не рационально. У больных с гипокинетическим типом нарушений гемодинамики ряде случаев полезно назначение гормонов Внутривенное введение глюкокортикоидов обеспечивает не только заместительную терапию при истощении функции надпочечников, но улучшает сократительную функцию миокарда и нормализует сосудистый тонус Использование кардиотонических средств Корглюкон, Строфантин у больных с кровопотерей допустимо лишь при нормальном уровне центрального венозного давления. В случае необходимости хирургического лечения больных с кровотечением вопросы минимизации интра и послеоперационной кровопотери приобретают особое значение.

Основными путями снижения интраоперационной кровопотери являются тщательное планирование операции, высокая техническая подготовка хирурга и использование специального инструментария и оборудования, обеспечивающего интраоперационный гемостаз диатермокоагулятор, лазерный или микроволновой скальпели, степлеры. Дуоденальные язвы являются одним из двух наиболее часто встречающихся источников кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта Другим является геморрагический гастрит. Полезно введение через назогастральный зонд антацидных препаратов Для этого необходимо осуществить непрерывную аспирацию кислого содержимого с кровью и, как только аспират становится чистым, вводить капельно антацидные препараты Наряду с этим, обязательно назначение одного из Н 2 блокаторов циметидина, ранитидина, фамотидина и др Хотя, они могут быть не более эффективны, чем антациды, у больных с кровотечениями они имеют преимущество, так как могут вводиться парентерально Н 2 блокаторы особенно эффективны предотвращении повторного кровотечения В этих условиях необходимо отменить применение любых препаратов, повышающих кислотность. Другие методы консервативного лечения применяются том качестве и том объеме, как это описано выше.

Хирургическое лечение при кровоточащей дуоденальной язве предусматривает несколько вариантов операций До настоящего времени среди хирургов нет полного единодушия относительно лучшей операции при кровотечении из дуоденальной язвы Существует выбор между 1 резекцией 2 3 желудка 2 ваготомией с антрумэктомией и наложением гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза 3 ваготомией с пилоропластикой и перевязкой кровоточащего сосуда. Таблица 6 Летальность и частота рецидивов язв при стандартных операциях у больных с дуоденальными язвами сводные результаты 35 авторов о 44586 больных. Этиопатогенетические факторы, обусловливающие развитие хронических язв желудка, менее понятны, чем факторы, приводящие к появлению дуоденальных язв и язв пилорического отдела Ведущим пусковым механизмом является снижение резистентности мукозного барьера, том числе, ряде случаев связанной с Helicobacter.

Наиболее часто язвы желудка локализуются на малой кривизне проксимальной ее части, вблизи левой желудочной артерии Язвенное кровотечение при этом может быть очень сильным Кроме того, язвы желудка чаще возникают у пожилых людей и поэтому, изза сопутствующих заболеваний, отмечается высокий риск операции и высокая послеоперационная летальность В то же время, кровотечения из язв желудка обычно плохо поддаются консервативному лечению, пожилые больные не могут перенести повторные эпизоды массивной кровопотери Все это обусловливает показания к ранней операции Вместе с тем, начинать лечение нужно с консервативной терапии для выполнения операции оптимальных условиях.

Операцией выбора при язве желудка является резекция 2 3 желудка или субтотальная резекция желудка Лишь у очень тяжелых больных допустимо применение иссечения или прошивания кровоточащей язвы При этом, следует помнить, что у 810 больных язва желудка оказывается малигнизированной и, если принимается решение ограничиться паллиативной операцией, то следует взять ткань из краев раны не менее 6 участков для последующего гистологического исследования Некоторые хирурги рекомендуют при кровотечении из язв желудка сочетать прошивание кровоточащего сосуда с тем или иным способом ваготомии Однако, применение этой операции при язвах желудка менее целесообразно, чем при язвах двенадцатиперстной кишки У этих больных, как правило, кислотопродукция снижена, и этот факт, сочетании с осложнениями ваготомии, делает ее плохой альтернативой резекции желудка. Варикозное расширение вен является четвертым по частоте источником кровотечений из начальных отделов желудочнокишечного тракта При этом, кровотечение сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, достигающим 70 Главной причиной смерти является быстро прогрессирующая печеночная недостаточность на фоне гиповолемии Поэтому, решающее значение оценке динамики течения заболевания, его прогноза и риска возможного оперативного лечения имеют показатели функций печени Степень их компенсации печеночный резерв классифицируется по Child табл.

Баллонная тампонада с помощью различных специальных зондов двухпросветных Блекмора, трех и четырехпросветных Эти зонды имеют два раздувающихся баллона В современных зондах два просвета предназаначены для раздувания баллонов, третий для аспирации содержимого желудка, а четвертый зонд Миннесота используется для аспирации содержимого пищевода оральнее баллонов. Серьезной опасностью является повреждение пищевода при чрезмерном раздувании баллона Во избежание риска следует строго соблюдать инструкции по режиму раздувания баллонов. В последнее время предлагаются способы транспеченочной селективной эмболизации коронарной вены с помощью гелевопенистых шариков. Более 30 лет тому назад была внедрена операция лигирования кровоточащих варикозных вен Операция связана с высокой частотой осложнений и поздних рецидивов кровотечения Операция может быть выполнена через торакальный или абдоминальный доступы Вскрывается просвет пищевода или желудка и варикозные узлы прошиваются рассасывающимся шовным материалом Это позволяет остановить кровотечение, но через несколько месяцев оно рецидивирует у 80 больных. Этот синдром чаще всего возникает у людей, злоупотребляющих алкоголем Частая неукротимая рвота приводит к повышению внутрибрюшного давления Этот фактор, сочетании с антиперистальтикой при рвотном акте, приводит к разрывам слизистой оболочки области пищеводножелудочного перехода с повреждением сосудов подслизистого слоя и последующим кровотечением.

Выбор метода лечения определяется главным образом тяжестью кровотечения Если кровотечение остановилось или объем кровопотери невелик, обычно проводится консервативное лечение, включающее, кроме описанных выше методов, антацидные препараты Альмагель, смесь Бурже, 3 раствор бикарбоната натрия, антифибринолитические препараты, противорвотные препараты Церукал, гепатопротекторы Сирепар, Легалон Полное заживление трещин наступает на 78 сутки. При продолжающемся кровотечении небольшой интенсивности возможно осуществить попытку эндоскопического гемостаза. В большинстве случаев диагноз устанавливается с помощью колоноскопии и рентгенологически Колоноскопия при массивном кровотечении может быть малоинформативна определении его источника В то же время, ирригоскопия не выявляет локализацию источника кровотечения, но определяет зоны поражения дивертикулами и позволяет исключить другие источники кровотечения Иногда полезной установлении локализации кровотечения оказывается селективная мезентерикография.

Наружные кровоточащие геморроидальные узлы можно обнаружить визуально Внутренние геморроидальные узлы также могут быть источником обильных кровотечений При этом наблюдается истечение яркокрасной крови при дефекации и натуживании Всегда следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию При массивном кровотечении, а также при частых геморрагиях, методом выбора является операция перевязки и иссечения геморроидальных вен с использованием того или иного способа В последние годы разработаны различные методы фотокоагуляции геморроидальных. Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими соц сетях Огромное спасибо. Внутривенное введение жидкостей показано всем пациентам с гиповолемией или геморрагическим шоком взрослым переливают физиологический раствор внутривенно от 5001000 мл до максимум 2 до полной компенсации признаков гиповолемии для детей 20 мл кг с возможным повторным переливанием Пациентам, требующим дальнейшей интенсивной терапии, необходимо переливание эритроцитарной массы Трансфузии продолжаются до восстановления внутрисосудистого объема и затем, при необходимости, проводится кровезаместительная терапия Трансфузии могут быть остановлены случае стабильных показателей гематокрита 30 и если пациент не требует симптоматического лечения Пациентам с хроническим кровотечением переливание крови обычно не проводится, если гематокрит не меньше 21 или если наблюдаются симптомы типа одышки или коронарной ишемии.

Продолжающееся кровотечение при пептической язве или рецидив кровотечения являются показанием к эндоскопической коагуляции биполярная электрокоагуляция, инъекционная склеротерапия, диатермия или лазер Некровоточащие сосуды, визуализируемые кратере язвы, также подлежат обработке В случае неэффективности эндоскопического гемостаза хирургическое вмешательство направлено на прошивание источника кровотечения В подобных ситуациях некоторые хирурги выполняют операции, направленные на снижение кислотности. Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы гигантские язвы, сопутствующая патология почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания. При дивертикулезе кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается левых отделах толстой кишки 24 Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и травматизации кровеносных сосудов Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей. Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально по лабораторным и клиническим показателям Обычно препарат назначают по 1 капсуле дватри раза день.

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно го Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные Пульс учащен артериальное давление может быть нормальным или пониженным Дыхание учащенное При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости. Видео Современные методы диагностики и лечения желудочнокишечных кровотечений. Клиническая картина острых профузных и хронических кровотечений различна. К данной группе относятся кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ведущим симптомом, позволяющим идентифицировать данный тип кровотечения, является рвота Цвет рвотных масс напрямую свидетельствует об интенсивности кровотечения При попадании желудок около 100 мл крови наблюдается рвота цвета кофейной гущи При увеличении объема кровопотери определяются рвотные массы темновишневого цвета, а при профузном кровотечении может наблюдаться рвота собственно кровью Другим важным признаком этого состояния является черный дегтеобразный стул. Канал Сестринское дело, познавательный видеоролик на тему Неотложная помощь при желудочнокишечном кровотечении. При кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта рвота отсутствует Для таких кровотечений более характерно наличие крови кале, которая будет также определяться при пальцевом ректальном исследовании, причем чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Несмотря на то, что основными признаками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются рвота и мелена, необходимо учитывать, что эти симптомы не всегда сразу сопровождают начавшееся кровотечение как правило, они проявляются сразу только при острых и массивных кровотечениях, а при хронических и не массивных лишь спустя несколько часов и даже дней после их начала. Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях динамике Обязательным является определение группы крови и резусфактора. Нельзя полагать, что кровавая рвота и кал темного цвета это обязательное проявление начавшегося желудочного кровотечения, но и их отсутствие не исключает желудочнокишечного кровотечения, по крайней мере, на момент обследования пациента. Пациентам с тяжелой кровопотерей и выраженными нарушениями гемодинамики всегда необходимо выполнять электрокардиографическое исследование динамике и определять маркеры некроза кардиомиоцитов, потому что симптомы кровотечения могут маскировать проявления острого коронарного синдрома.

При кровотечениях III степени профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение больного От операции приходится воздержаться лишь том случае, если она противопоказана или неоправданна например, при раке IV стадии Кроме того, экстренная операция необходима случае прободной язвы сочетании с кровотечением если кровотечение продолжается более 24 и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение. Эндоскопическое лечен ие применяется основном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, при активном артериальном кровотечении струйном или с медленным выделением крови, кровотечении на фоне острого инфаркта миокарда у данной группы больных это метод выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти. При осмотре обращается внимание на типичные для кровопотери бледность кожи, слизистых оболочек, ногтевых фаланг явления геморрагического диатеза на коже могут отражать заболевание крови или нарушение гемостаза, а расширение вены на передней брюшной стенке, наличие телеангиэктазий указывают на сосудистую патологию или заболевание печени В процессе пальпации живота выявляются болезненные зоны, определяются величина печени и селезенки, наличие опухоли и увеличенных лимфатических узлов Это позволяет уточнить причину кровотечения и характер заболевания.

В настоящее время существует широкий спектр предрасполагающих факторов, обуславливающих появление такого серьёзного осложнения. Желудочнокишечные кровотечения у детей обуславливаются следующими факторами. Степень интенсивности выражения клинических признаков будет напрямую зависеть от тяжести протекания подобного расстройства Наиболее специфические симптомы желудочнокишечного кровотечения. В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены. Прогноз напрямую зависит от предрасполагающих факторов, степени кровопотери, тяжести протекания сопутствующих недугов и возрастной категории пациента Риск формирования осложнений и летальности всегда крайне высок. Существует 4 обобщенные группы причин, содержащие себе определенные заболевания. Сильная общая слабость, сонное состояние, серьезные головокружения, вплоть до глубокой потери сознания. Если больной потерял сознание, нужно следить за тем, чтобы язык не западал и не перекрыл гортань Можно попробовать привести чувства с использованием нашатыря его спирта Если же не удается добиться результата, то нужно следить за дыханием и сердцебиением до приезда медиков. При желудочнокишечном кровотечении лечение предусматривает два способа консервативное и хирургическое Консервативная терапия используется как при хронических, так и острых кровотечениях с незначительной кровопотерей.

Восстановление количества крови русле путем введения препаратов крови или заместительным переливанием последнее применяется редко. Гемостатичесая терапия хлористый кальций, этамзалат натрия, викасол, аминокапроновая кисота, дицинон. Обкалывание соудосуживающими препаратами, склерозирующими 70 спирт, норадреналин, дицинон, инфильтрат сдвливает сосуды подслизистого слоя. Иссечение кровоточащей язвы применяется при локализации язвы на передней стенке привратника, 12 кишки, когда состояние больного не позволяет выполнить резекцию желудка Заканчивается операция пилоропластикой по Джаду клиновидное иссечение с пластикой поперечном направлении. Согласно одной из теорий, выдвинутой урологом Бостонского университета, доктором Ирвином Гольдштейном, ночная эрекция снабжает пенис кровью, пополняя запас кислорода Исследования показали, что вялом пенисе меньше кислорода, чем любом другом органе Без периодических эрекций клетки пениса могут задохнуться Ночная эрекция доставляет туда достаточно кислорода, чтобы пенис оставался здоровым весь день Более очевидной причиной возбуждения во сне являются эротические сны и случайные трения пениса о постельное белье Эти две вещи могут провоцировать друг друга. Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии.

Мелена является следствием воздействия на компонен ты крови кишечной микрофлоры Типичный стул при мелене черный как деготь, блестящий, липкий и обычно нео формленный Важно отдифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черни ки, черемухи, ежевики Псевдомеленовый стул обычно нор мальной консистенции и формы. Если при экстренной эндоскопии не удалось установить ис точник кровотечения, то с этой же целью исследование повторя ется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12 24 Если повторное эндоскопическое исследование проводится более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится первые четыре часа. Синестрол вводят ежедневно по 1 мл 2 го масляно го раствора целях профилактики повторных эпизодов крово течений из наследственных телеангиоэктазий. Принципы ведения больных с острым кровотечением, возник шим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же У 1 3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно рас ширенных вен, а из других источников кровоточащие язвы же лудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25 и снижает риск кровотечения связи с уменьшением портального давления.

Причины чаще прием нестероидных противовоспалитель ных препаратов и алкоголя, реже стресс травма, хирурги ческое вмешательство, сепсис, терминальные состояния. Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфек ционные и неврологические осложнения, эмоциональная ла бильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и элект ролитов, нарушение свертываемости крови. Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, не смотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирурги ческому вмешательству. Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда.

Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, 90 случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина при осуществлении ангиографии Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют месте введения, поскольку кровотечение нередко рецидивирует течение первых 48 часов Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяется чрескатетерная эмболизация Хирургическое лечение гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза необходимо, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение когда кровотечение возникает повторно течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения свыше 6 доз крови сутки. Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, требуется проведение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений инфаркт кишки, перитонит Перитонит воспаление брюшины.

При кровоточащем геморрое упорных случаях если нет выпадения узлов проводится инъекционное лечение В область узлов вводятся склерозирующие растворы например, спирт этиловый с новокаином Если при помощи данного метода не удается остановить геморроидальное кровотечение, применяют хирургическое лечение операция перевязки узлов или их иссечение.

Топография желудка Желудок располагается epigastrium большая часть желудка около 5 6 находится влево от срединной плоскости большая кривизна желудка при его наполнении проецируется пупочную область Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2, 5 3 см от края грудины его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку оно значительно удаленоот передней стенки живота Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin Mamillaris sin Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу с mesocolon и colon transversum спереди с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и зависимости от его наполнения При средней степени растяжения его длина около 2125.

Строение Стенка желудка состоит из трех оболочек 1 слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой 2 мышечная оболочка 3 серозная оболочка. Острые желудочнокишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга В связи с этим желудочнокишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка, особенно задняя стенка У таких больных, как правило, при осмотре желудка и пальпации его во время лапаротомии выявить острую язву не удается Только тщательный осмотр слизистой после широкой продольной гастротомии позволяет установить острую язву или эрозии. Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением, должна быть строго индивидуальной Следует учитывать не только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания. Патогенез кровоточащей и перфоративной язв, повидимому, идентичен и состоит прогрессирующем развитии деструктивного процесса стенке желудка или кишки Среди больных наблюдалось четыре варианта сочетания кровотечения и перфорации 1 вначале возникало кровотечение из язвы, потом перфорация 2 оба осложнения появились одновременно 3 кровотечение наступило после перфорации 4 кровотечение возникло после ушивания перфоративной язвы.

Снижение аппетита отмечалось у 10 больных с язвенными геморрагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у 32, 13 больного Потеря веса имела место у 41, 17 больного с кровоточащим раком желудка, а при язвенных кровотечениях у 9, 94 больных. При появлении кровотечения клинические проявления будут зависеть от локализации источника У 1, 93 больных с доброкачественными опухолями пищеводе и желудке отмечалась кровавая рвота и общие признаки геморрагии У 2, 9 больных доброкачественные опухоли и полипы локализовались тонкой и толстой кишке У 0, 65 кровотечение проявилось меленой и у 2, 26 больных выделением алой крови во время дефекации Боли животе носили неопределенный характер В связи с этим установление причины и места локализации источника кровотечения, особенно экстренном порядке, бывает весьма трудным. Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные признаки эрозии. Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка Первый вариант, когда результате поражения селезеночной вены отток осуществляется через вены желудка воротную вену или ее анастомозы Второй вариант, когда развитие анастомозов идет через вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.

Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается нижней, реже средней части и совсем редко на всем протяжении пищевода В желудке венечная вена расширяется у места перехода ее вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка. Хирургу приходится иметь обычно дело с острыми жел удочнокишечными кровотечен иями при абдомин альной пурпуре Ра нняя диагностика, до появления кожных высыпаний, представляет большие трудности Больные поступают хирургические от деления с диагнозами острый аппендицит, кишечная непрох одимость, острый живот, кишечное кровотечение В тяжелы случаях наблюдается гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, относительная тромбоцитопения Нарушений свертывающе и антисвертывающей систем крови не наблюдается Кровотечение проявляется рвотой с примесью крови или масс цвета кофейной гущи, дегтеобразным или черным стулом. Кровоточивость при гемофилии обнаруживают обычно раннем детском возрасте Кровотечения возникают при механической травме и даже при напряжении, когда появляются желудочнокишечные кровотечения, подкожные, внутримышечные и внутрисуставн ые кровоизлияния. Под нашим наблюдением находился 1 больной с гемофилией А, поступивший на 3е сутки от начала кишечного кровотечения с жалобами на черный стул Больной сразу же сообщил, что он страдает гемофилией и находится на диспансерном учете Кишечное кровотечение появилось впервые При обследовании обнаружена тяже лая степень кровопотери, время свертывания крови было удлинено до 25.

Для этого заболевания характерными признаками являются множественные кровоизлияния и кровоподтеки, носовые, маточные геморрагии и кровотечения из десен Около 5 больных отмечают острые желудочнокишечные кровотечения Около 1 4 больных имеют увеличенную селезенку, у значительной части больных положительный симптом Кончаловского.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом представляет значительные трудности Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза Кровотечение начиналось внезапно рвотой кровью или рвотой массами цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием Только у 4 больных кровотечения отмечались прошлом Кроме того, возможно сочетание язвенной болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью Это наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто сопровождается острым кровотечением А И Горбашко, 1965 А Г Гукасян, А Ю ИвановаНезнамова, 1965 А С Зазимко, 1965 Н С Анишин, А Т Тихий, 1972, и др Бессимптомное течение язвенной болезни этом возрасте встречается 26, 9 А И Горбашко, 1967 Поэтому анамнез и жалобы больного не всегда могут помочь диагностике причины кровотечения В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия Если первый метод исследования позволяет исключить или выявить значительные органические изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнаружить структурные изменен ия слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением Причиной кровотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериальных или венозных сосудов стенки дивертикула Эти кровотечения, по мнению С М Бова 1967 и В Д Братусь 1972, встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения В своей монографии А Г Землян ой 1970 описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым кровотечением. От его величины зависит дальнейший ход приспособительных и патологических реакций. При кровопотере возникает дефицит циркулирующей крови несоответствие объёма сосудистого русла объёму циркулирующей крови. Прямые признаки кровотечения заключаются выделении крови наружу кровавая рвота и или чёрный жидкий стул мелена. Кровотечения при заболеваниях крови апластическая анемия гемофилия, лейкозы тромбоцитемия и. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию. Аневризмы сосудов расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок. Склеродермия системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров. Геморрагический васкулит воспаление стенок сосудов внутренних органов.

Геморрагические диатезы тромбастения, фибринолитическая пурпура и др склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям. Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности. Если источник кровотечения находится желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины. До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи. Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов окраска, наличие гематом и телеангиэктазий, пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови. Биохимический анализ крови содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении динамике.

Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника. Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении тонком и толстом кишечнике. Восстановление нормального объема циркулирующей крови инфузионная терапия. При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает. При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента Экстренная операция необходима случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными эндоскопическими и прочими методами Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмеша тельствах прогноз резко ухудшается. Ранние признаки острой мас сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи кардия, гипотония, иногда обморок.

Поздние признаки кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена Характер рвотных масс алая кровь, сгустки темновишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты солянокислый гематин Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече нии Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде тельствует о продолжающемся кровотечении повторная рвота кровью через длительный промежуток времени признак возобновления кровотечения При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений виде вишневого желе или примеси малоизмененной крови. Активация симпатического нерва ведет к сужению сосудов, что дает бледность Холодный пот связан с активацией катехоламинами потовых желез Тахикардия также связана с активацией симпатического нерва Снижение давления отражает выраженность уменьшения.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков плевральны ми листками правой и левой медиастинальной плеврой Выше рукоятки грудины средостение переходит клетчаточные пространства шеи Условной верхней границей средостения являет ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины Условная ли ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Фронтальная плоскость, прове денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы Сер дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток В переднем средостении ме жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим фатические узлы В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические блуждающие нервы, лимфатические узлы.

Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель ных путей. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию Об наружение отека тканей, скопления жидкости средостении и плевраль ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции. Склерозирующий хронический, фиброзный медиастинит редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани средостении, что вызы вает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и круп ных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода Склерозирующиий ме диастинит поражает лиц возрасте 20 40 лет, мужчины заболевают не сколько чаще, чем женщины. Этиология и патогенез Истинная причина болезни неизвестна В на стоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормаль ную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антиге ны, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.

Анализ При изучении анамнеза необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях и установить факторы, которые могли спровоцировать кровотечение употребление кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, которые могли стать виновниками кровотечения повторная рвота, часто после алкогольной интоксикации синдром МэллориВейса наличие анамнезе симптомов повышенной кровоточивости контакт с профессиональными вредностями. Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений Но у больных со скоростью кровопотери менее 0, 5 мл мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но выявить точную локализацию источника кровотечения особенно тонком кишечнике с его помощью не удается, что значительно ограничивает его практическое применение Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только специализированных лечебных учреждениях.

Диагностические вопросы При обследовании пациентов с предположением наличия кровотечения часто возникают диагностические трудности, так как массивное кровотечение нередко оказывается полной неожиданностью для больного и может быть первым клиническим проявлением язвенной болезни, а отсутствие соответствующих анамнестических данных создает определенные сложности установлении причины кровотечения Поэтому для своевременной диагностики кровотечения и обнаружения его источника врачу необходимо помнить следующее При внезапном беспричинном возникновении общей слабости, головокружении, учащении пульса и снижении артериального давления необходимо первую очередь исключить кровотечение, а не ограничиваться диагнозом обморочное состояние Нельзя полагать, что кровавая рвота и кал темного цвета это обязательное проявление начавшегося желудочного кровотечения, но и их отсутствие не исключает желудочнокишечного кровотечения, по крайней мере, на момент обследования пациента При оценке состояния больных особенно на начальных этапах основное значение необходимо придавать характеристике пульса и артериального давления, а не только картине крови, так как это поможет определить степень тяжести состояния пациента и правильно выбрать тактику лечения.

Отсутствие динамического наблюдения за состоянием больного и слишком позднее проведение эндоскопического рентгенологического исследования снижают качество диагностики Необходима дифференциальная диагностика желудочнокишечных, носоглоточных и легочных кровотечений Тщательное изучение анамнеза, данных перкуссии и аускультации легких, температурной реакции, результатов рентгеноскопии органов грудной клетки и внимательное наблюдение за больными позволяют преодолеть дифференциальнодиагностические трудности Особенно серьезно следует воспринимать жалобы на всякое усиление боли при кровоточащей язве, так как возможно сочетание желудочнокишечных кровотечений с другими осложнениями основного заболевания, частности кровотечения и перфорации Кровотечение может иметь неязвенный характер, поэтому диагностически значимы не только подсчет количества тромбоцитов, но и их функциональные характеристики Бензидиновая проба реакция Грегерсена, используемая целях определения скрытой кровопотери, может быть положительной при небольшой кровоточивости десен, при инвазии власоглавом, после употребления жареного мяса, многих сортов колбас, ветчины, помидоров, яблок, орехов, слив, ананасов, бананов, а также при приеме некоторых медикаментов, содержащих железо и висмут Часто больные с кровотечением из тонкого кишечника длительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза вследствие крайней сложности топической диагностики такого кровотечения Обнаружение какоголибо заболевания, способного стать причиной геморрагии еще не означает, что именно с ним данном случае связана кровопотеря Пациентам с тяжелой кровопотерей и выраженными нарушениями гемодинамики всегда необходимо выполнять электрокардиографическое исследование динамике и определять маркеры некроза кардиомиоцитов, потому что симптомы кровотечения могут маскировать проявления острого коронарного синдрома.

Осложнения многих заболеваний различной этиология Наиболее частые их причины хронические и острые язвы желудка к двенадцатиперстной кишки, новообразовании, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. При кровотечениях из опухоли характерны желудочный анамнез, тупые боли и тяжесть эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость При этом у многих определяется болезненность эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации пищевод, желудок, являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой полным ртом или фонтаном. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери. Легкая степень кровопотери количество эритроци тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед гемато критное число выше 30, частота пульса до 80 1 мин, артери альное давление выше 110 мм рт. Средняя степень кровопотери количество эритро цитов пределах 250000 3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед гематокритное число от 25 до 30, частота пульса от 80 до 100 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт.

Сочетание двух тяжелых осложнений, кровотечения и перфо рации, настоящее время встречается нередко и составляет по данным В А Самсонова 1967 5, 2, В Д Братусь 1972 1, 1 и А П Лебедева 1972. Наиболее частой причиной острого желудочнокишечного крово течения оказался рак желудка, обнаруж енны у 71, 74 боль ного У 48, 41 больных был рак IV стадии По возрасту больные распределялись следующим образом от 32 до 45 лет 20, от 45 до 60 лет 104, от 60 до 75 лет 153, от 75 до 90 лет 30, старше 90 лет 1 больная Большинство больных 59, 72 были пожилого и старческого возраста Из них 56, 49 женщины и 43, 51 мужчины. Острые кровотечения при доброкачественных опухолях и поли пах органов пищеварит ельного тракта встречаются не часто Со общения обычно касают ся нескольких наблюдений В Д Братусь, 1972 Наиболее част ой причиной острого кровотечения при добро качественных поражени ях являются полипы Клиническая диагно стика их представляет известные трудности, и причину геморрагии удается установить только с помощью рентгеноскопии, гастрофиброскопии и ректороманоскопии Доброкачественные опухоли и полипы, подвергаясь воспале ни, некрозу и распаду, приводят к кровотечению, которое у от дельных больных может принимать профузный характер.

Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставлен ных клинику с острым желудочным кровотечением с тяжелой сте пенью кровопотери, у которых установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка Это были молодые, крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку Заболевание возникало на сле дующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной рвотой Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или принятой жидкости После 2 5 по зывов появлялось обильне выделение неизмененной крови и сгуст ков Такое начало кровотечения является характерным для синдрома Маллори Вейсса Однако синдром Маллори Вейсса мо жет сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной рвотой, и следовательно, не является привилегией алко голиков При грыжах пищеводного отверстия М П Гвоздев, 1972 и атрофии слизистой желудка раз рывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. У 2 больных диагноз подтвержден во время операции При вскрытии брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обна ружено обширное субсерозное кровоизлияние, распространяющееся от пищевода до пилорического отдела Это является достоверным признаком синдрома Маллори Вейсса при глубоких разрывах А И Горбашко, Е Н Левковец, 1971, проникающих толщу мышечного слоя.

Для выявления источника кровотечения следует провести ректальное исследование, позволяющее обнаружить новообразование, разрыв или тромбоз геморроидального узла и др Важное значение имеет определение цвета и консистенции каловых масс Кал с примесью свежей крови характерен для кровотечения из нижних отделов толстой кишки Жидкий дегтеобразный стул мелена свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительной системы как правило, при гастродуоденальной язве При этом могут наблюдаться бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, потеря сознания и коллапс Оформленный стул черного цвета бывает у больных с незначительным или умеренным желудочнокишечным кровотечением и гемобилией кровотечением из желчных протоков. Гуманитарные и социальноэкономические дисциплины военных вузах пути совершенствования научного и учебнометодического обеспечении. Студопедия 2013 2017 год Не является автором материалов, а предоставляет студентам возможность бесплатного обучения и использования Последнее добавление аш ip 159 224.

Топография желудка Желудок располагается epigastrium большая часть желудка около 5 6 находится влево от срединной плоскости большая кривизна желудка при его наполнении проецируется пупочную область Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2, 5 3 см от края грудины его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку оно значительно удаленоот передней стенки живота Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin Mamillaris sin Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу с mesocolon и colon transversum, спереди с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и зависимости от его наполнения При средней степени растяжения его длина около 2125.

Клиника Клиническая картина прободения отличается большим динамиз мом В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии ʼʼмнимого благополучияʼʼ и перитонита. Лечение На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом ближай ший хирургический стационар. Рис 2 Номограмма Брюсова для определения величины медленной внутренней кровопотери или кровопотери, компенсированной кровезаменителями. Объем кровопотери можно определить с помощью индекса Альговера табл 1, массы тела табл 2 Можно уточнить и степень тяжести кровопотери табл. Еще раз подчеркнем, что степень тяжести кровопотери клиническое понятие, включающее не только клиниколабораторные показатели, объем кровопотери, но и ее интенсивность скорость, а также индивидуальную реакцию больного на кровопотерю. При кровотечениях из толстой кишки возможна эмболизация подвздошной артерии. II Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а так же после тяжелых хирургических вмешательств раннем послеоперационном периоде На слизистой желудка этих случаях образуются множественные кровоточащие эрозии, подслизистые кровоизлияния, наблюдается резко выраженная отечность и гиперемия слизистой Иногда возникают острые язвы, которые могут осложняться довольно интенсивными кровотечениями Провести дифференциаль ную диагностику между острыми кровоточащими язвами желудка и геморрагическим гастритом возможно только с помощью эндоскопического исследования Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Нблокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Экстренная помощь эндоскопическая электро или фотокоагуляция лазером, прижигание концентрированным раствором капрофера В последующем, а так же при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса. Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др При этом оно может быть первым проявлением этих заболеваний Ю М Панцырев, 1986. Больной 35 лет жалуется на безболезненное выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации Анамнез течение 2 лет При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов Гемоглобин 80. Специфические воспалительные заболевания челюстнолицевой области В челюстнолицевой области особую группу составляют воспалительные болезни, вызванные специфическими возбудителями лучистым грибом, бледной трепонемой, микобактериями туберкулеза Заболевания, вызва. Заболевания мужских половых желез Неадекватная продукция спермы может быть изолированным дефектом, тогда как неадекватное образование тестостерона интерстициальных клетках Лейдига ведет к вторичному нарушению сперматогенеза Клас.

У фамотидина она является наиболее прочной, поэтому среди блокаторов Н 2 гистаминовых рецепторов у него отмечено наиболее длительное снижение базальной секреции примерно течение 10 часов Даже через 12 часов после приема 40 мг препарата секреция соляной кислоты подавляется на 70 Для сравнения снижение базальной секреции у ранитидина длится 7 8 3 Выраженная степень угнетения секреции соляной кислоты, воздействие на ночной пик ее и продолжительное действие обеспечивают высокую клиническую эффективность фамотидина. Среди поступивших больных с I степенью тяжести было 16 человек, со II степенью 21, с III 12 человек По эндоскопическим признакам состояния язвенного дефекта и интенсивности кровотечения больные были разделены на группы соответствии с классификацией Forrest FI активное кровотечение а пульсирующее артериальное кровотечение b капельное кровотечение FII неактивное кровотечение а повреждение культи сосуда b повреждение, покрытое сгустками с повреждение, покрытое гематином FIII повреждение без признаков кровотечения Наибольшую группу составили больные, поступившие с признаками неактивного кровотечения FII 76, 8 Пациенты с активным кровотечением FI встречались 14, 5 случаев и без признаков кровотечения FIII.

Помимо вышеуказанных симптомов, кровотечение, как правило, сопровождается возникновением картины острого малокровия, выраженность которого зависит от скорости и объема кровопотери Острой кровопотере более 500 мл крови свойственны следующие симптомы общая слабость, головокружение, шум и звон ушах, потемнение глазах, одышка, боль области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление Часто больные вынуждены лежать, так как при попытке встать у них возникает обморочное состояние, коллапс При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена Характерно отсутствие рвоты с кровью или кофейной гущей. При подозрении на желудочнокишечное кровотечение или при диагностированном кровотечении необходимо провести исследование крови. Коагулограмма определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.

Необходима дифференциальная диагностика желудочнокишечных, носоглоточных и легочных кровотечений Тщательное изучение анамнеза, данных перкуссии и аускультации легких, температурной реакции, результатов рентгеноскопии органов грудной клетки и внимательное наблюдение за больными позволяют преодолеть дифференциальнодиагностические трудности. Консервативные методы терапии при острых желудочнокишечных кровотечениях можно разделить на группы, связанные с воздействием на местный источник кровотечения, на систему гемостаза и восполнение кровопотери. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции внутривенно реополиглюкин дозе 4001200 мл сутки, белковые растворы альбумин дозе 80100 мг, неогемодез 300400 мл сутки, нативная или свежезамороженная плазма Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг сутки внутривенно капельно К внутривенному введению одногруппной крови, эритроцитарной массы прибегают случаях, требующих быстрой коррекции при выраженной анемии Применение противопоказанных при желудочнокишечных кровотечениях симпатомиметических и кардиотонических препаратов может способствовать увеличению кровопотери и значительному ухудшению состояния пациента.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов Все же наличие какихлибо желудочных жалоб, указаний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппетита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извращенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным. Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулах пищеварительного тракта Дивертикулы способны существовать годами и не причинять какихлибо неприятных ощущений Однако развитие них воспаления или изъязвления может осложниться кровотечением Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита при дивертикулах пищевода, стертой или выраженной клинической картины язвенной болезни при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоскопического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения. Причина кровотечений разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафрагмальной грыже сопровождаются резкой болью подложечной области Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб боли за грудиной и эпигастрии, нередко с иррадиацией область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия и рентгенологического исследования. В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим исследованием Более эффективным на высоте кровотечения или ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование Необходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение может быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморрагическим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин. Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты желудок может быть смерть после повторного кровотечения. Желудочнокишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности Наличие анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет заподозрить гемофилию Решающее диагностическое значение имеет исследование свертывающей системы крови Замедленная свертываемость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяющемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвердить диагноз гемофилии. Гемостатическая терапия желудочнокишечных кровотечений язвенной этиологии.

Что касается контроля кровопотери и ее восполнения, так с этой целью используется целый ряд методов, както определение объема циркулирующей крови, плазмы, количества эритроцитов, скорости кровотока, удельного веса крови, венозного давления и др Безусловно, ценность всех этих методов не равнозначна, однако комплексное их применение дает возможность объективно судить о количестве потерянной крови Все же большинство из предлагаемых точных методов связано со сложной методикой и дорогостоящей аппаратурой и, следовательно, не находит широкого распространения среди практических хирургов Без боязни быть зачисленным число ретроградов считаем исследование динамике количества эритроцитов, гемоглобина, изменения пульса, артериального давления и наблюдение за состоянием больного вполне достаточным опытному хирургу для суждения о степени анемизации кровоточащего больного Подчеркиваем, мы нисколько не умаляем значения исследования объема циркулирующей крови и, применяя его, убедились, что на современном этапе это один из самых точных методов, хотя, по данным некоторых авторов, показатели объема циркулирующей крови при кровозамещении примерно на 30 не соответствуют количеству перелитой крови.

В литературе описаны лишь единичные случаи смерти больных с кровоточащими язвами от тромбоэмболии, которая явилась бы следствием чрезмерно активной гемостатической терапии Совершенно беспочвенны опасения активной гемостатической терапии при желудочнокишечных кровотечениях язвенной этиологии, а отказ от нее является ошибкой, иногда сопряженной с роковыми последствиями Основанием для подобного утверждения являются данные большинства авторов и наши исследования, результаты которых говорят о гипокоагуляции и повышении фибринолитической активности крови при гастродуоденальных геморрагиях кроме того, чрезвычайно важно учитывать фактор желудочного локального фибринолиза Поэтому, применяя различные гемостатические средства, необходимо добиваться у больных не просто повышения свертывающего потенциала крови, а гиперкоагуляции с запасом прочности Достичь этого можно, только применив наряду с гемостатическими дозами крови ингибиторы фибринолиза и трипсина Наши исследования и клинические наблюдения подтверждают высокую эффективность рекомендуемой комплексной терапии. Повторное применение антиферментных препаратов показано также для профилактики активации фибринолитической системы, которая имеет тенденцию нарастать, спустя 40 60 час после переливания крови, что угрожает возникновению повторного кровотечения Исключить такую угрозу можно повторными гемотрансфузиями с интервалами не более 24 48.

Учитывая, что уровень фибриногена существенно не повышается после переливания 200 300 мл крови, необходимо и введение самого фибриногена Дозу варьируют каждом конкретном случае, и зависит она от дефицита фибриногена Опыт показал, что таких случаях достаточно ввести 2 3 фибриногена внутривенно. Также стоит упомянуть и о работах Carman, Fineman, 1924 и Hedbloom 1925 которых впервые были описаны кровотечения и анемия качестве одного из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются. В 30е годы 20 века целый ряд работ был посвящён вопросам развития острых желудочнокишечных кровотечений качестве осложнений злокачественных и доброкачественных опухолей органов пищеварения В частности, А А Дикштейн 1939 на основании секционных данных установил, что рак желудка осложненный профузным кровотечением, от 4, 6 до 15, 9 случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочнокишечных кровотечений. Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта представлены таблице. Хорошим подспорьем может стать направление больного на тест на скрытую кровь. Для выявления источника желудочнокишечных кровотечений первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения. Желудочнокишечное кровотечение может стать причиной тяжелых осложнений таких.

Елагин Р И Кровотечения из верхних отде лов желудочнокишечного тракта ConsiliumMedicum 2000. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапной обильной рвотой кровью В анамнезе, как правило, имеются указания на заболевания печени, сердечнососудистой и дыхательной системы Печень увеличена, отмечаются иктеричность кожных покровов, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки, нередко асцит. Перед началом и во время проведения обследования крайне важно добиться стабилизации состояния пациента с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкости или трансфузии компонентов крови. Указание на кровоточивость появление пурпуры, экхимозов, гематурии могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза например, гемофилии, печеночной недостаточности Кровянистая диарея, лихорадка и боль животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительных заболеваний кишечника язвенного колита, болезни Крона либо инфекционного колита инфекции Shigella Salmonella Campylobacter амебиаза Гематохезия примесь крови кале позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя или трещин тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения Скрытая кровь кале может выступать как первый признак рака или полипа толстой кишки, особенно у пациентов возрасте 45.

Патогенетический принцип систематизации острых желудочнокишечных кровотечений является основным и ведущим Это признается всеми авторами, и поэтому выделяют две основные группы язвенные и неязвенные геморрагии В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными. Кровавая рвота свидетельствует о кровотечении из участков, расположенных проксимально к связке Трейтца Такое кровотечение завершается меленой Наличие такого состояния свидетельствует о поражении пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки Чтобы появился черный кал, нужно, чтобы вылилось не менее 6080 мл крови Изменение цвета кала во время кровотечения объясняется контактом крови с хлороводородной кислотой, вследствие чего образуется солянокислый гематин, который имеет темный цвет Такой цвет может быть случае применения железа, висмута, но отличие от этих экзогенных факторов, при кровотечении кал имеет своеобразный запах. В зависимости от локализации, продолжительности и функционального состояния различают следующие варианты желудочнокишечных кровотечений. Диагностика включает следующие методы обследования общий анализ крови и кала, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника.

Синдром желудочнокишечного кровотечения необходимо начать лечить как можно скорее, чтобы найти источник кровотечения и остановить его Особенно во время внезапного, сильного кровотечения кровотечение при язвенной болезни желудка или варикозное расширение вен пищеводе Лечение зависит от причины кровотечения. Клиническое течение прободения кровоточащей язвы значительно отличается от перфорации хронической язвы В результате слабости и ареактивности, нейтрализации желудочного содержи мого кровью болевой синдром у больных был выражен менее ин тенсивно Кинжальных болей, как правило, не отмечалось Нетипичная клиническая картина и отсутствие характерного для язвенной болезни анамнеза вызывают значительные трудности диагностике перфорации кровоточащей язвы Типичный язвен ный анамнез установлен только у íåáîëüøîãî êîëè åñòâà больных, что имело важное значение для ранней диагностики этого осложнения Сочетание кровотечения и перфорации язвы представляет зна чительную опасность для жизни больного и является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка Портальная гипертензия возникает результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, резуль тате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей Реже встре чается послепеченочное поражение печеночных вен послепеченочный блок По данным М Д Пациора и Л М Карпмана 1967, внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается 51, внепеченочная форма. Острая геморрагия проявляется рвотой кровью, рвотой массами цвета кофейной гущи, черным стулом.

Острый лейкоз возникает внезапно и проявляется сла бостью, головокружением, высокой температурой, ознобом, блед ностью кожных покровов и слизистых, кровоизлияниями кожу, кровотечениями из десен, носа, матки и слизистых желудочноки шечного тракта Иногда появляются плотные и безболезненные лимфатические узлы, 25 40 увеличивается печень и селезенка, 30 имеют место некротические изменения глотке и на слизистой пищеварительного тракта Постоянным симптомом являете анемия, которая может носит нормохромный, гиперхромный и реже гипохромный характер Количество лейкоцитов может достигать 100000 200000 1мл, а при лейкопенической форме, встречающейся 40 50, число лейкоцитов значительно падает Наиболее верным диагностическим признаком является морфологическая картина белой крови, характеризующаяся появлением гемоцитобластов, миелобластов, лимфобластов и ретикулярных лейкемических клеток Иногда же периферической крови изменения могут оказаться незначительными и диагноз представляет значительные трудности В таких случаях весьма ценное диагностическое значение приобретает стернальная пункция и изучение миелограммы. Синдром Маллори Вейсса Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss 1929 В настоя щее время это кровотечение не является редкостью Причиной кро вотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повыше нию внутрижелудочного давления и разрыву слизистой.

Определить причину желудочнокишечного кровотечения конечно достаточно сложно, однако на догоспитальном этапе очень большое значение имеет выяснение жалоб и анамнеза пациента, исходя из которых, можно определиться с предположительным диагнозом Острые желудочнокишечные кровотечения могут начинаться любое время и различной обстановке, неожиданное падение давления, кровавая рвота вызывают как у пациента, так и у окружающих панику, а потому необходимо контролировать ситуацию и сразу предпринять ряд действий, направленных на оказание неотложной помощи. Естественно, необходимо назначение кровоостанавливающих препаратов из наиболее доступных препаратов дицинон и его отечественный аналог этамзилат, викасол, возможно применение хлористого кальция Если подозревается массивная кровопотеря необходимо сразу, на догоспитальном этапе, начинать мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови При коллапсе, который сопровождается резким снижением артериального давления до критических цифр, необходимо введение плазмозамещающих растворов струйно. На догоспитальном этапе необходимо использовать и кислород, так как острая анемия ведет и к состоянию гипоксии, то есть кислородного голодания.

Гематома представляет собой разновидность кровоподтёков Она возникает основном при закрытых повреждениях тканей и органов и обусловлена разрывом сосудов, результате чего наблюдается ограниченное скопление крови под кожей или под надкостницей с образующейся при этом полостью, содержащую свернувшуюся или жидкую кровь Наиболее часто у детей гематомы различной локализации возникают вследствие травм бытовых или родовых у маленьких детей, а также спортивных, транспортных, уличных или школьных более старшем возрасте. У каждого из нас периодически при физических нагрузках или после них, иногда при полном покое во время сна бывают ощущения области сердца виде перебоев, замираний, учащенного сердцебиения Это не обязательно значит, что имеется какоелибо заболевание сердца Даже у здоровых людей возникают перебои сердце, но это происходит редко и, как правило, не длится долго и проходит самостоятельно. В зависимости от количества излившейся крови выделяют три степени кровотечения умеренная, средняя и тяжелая. Гематурия всегда служит грозным признаком тяжелых заболеваний мочеполовой системы, однако и его не всегда можно оценивать однозначно В некоторых случаях сгустки крови моче у женщин могут быть следствием неправильной подготовки к сбору анализа период менструального кровотечения При отсутствии других клинических симптомов, вызывающих подозрение о наличии патологии, необходимо собрать мочу для анализа по окончании месячных.

При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный ха рактер При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение все гда капиллярное, из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков. При медленно прогрессирующей язве вне фазы обострения продуктивное воспаление сосудистой стенки может препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения Однако, стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм области краёв и дна язвы Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями. Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете.

Известно более 20 различных заболеваний, приводящих к желудочнокишечным кровотечениям, среди них наибольшее значение практике имеют рак желудка, цирроз печени, острый эрозивный гастрит лекарственного происхождения, диафрагмальная грыжа, гипертоническая болезнь, болезни крови При распадающемся раке желудка, вызвавшем профузное кровотечение, больные обычно уже находятся состоянии кахексии, эпигастральной области таких ситуациях почти всегда можно определить опухолевидное образование При циррозе печени нередко развивается асцит и расширение вен около пупка, что помогает установить правильный диагноз При болезни Варльтофа правильный диагноз подсказывает анамнез и наличие множественных подкожных гематом. В острый период профузного кровотечения внутривенное введение раствора хлористого кальция не рекомендуется, так как нередко это вызывает рвоту.

Хотя кровотечение, достаточное для того, чтобы наступила кровавая рвота, обычно приводит к появлению мелены, менее чем у половины больных с меленой появляется кровавая рвота Мелена обычно бывает при кровотечении из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, но повреждения тощей, подвздошной и даже восходящей ободочной кишке тоже могут обусловить мелену, если время прохождения по кишечнику будет достаточно длительным Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизительно 60 мл крови острая кровопотеря, при которой выделяется большее количество крови, может вызвать мелену на протяжении 3 сут После нормализации окраски каловых масс тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще течение 1 нед или более. Этиология кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование ротоглотки и полости носа позволяют исключить такой источник кровавой рвоты или мелены, как заглатывание крови. К четырем самым распространенным причинам кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта относятся.

При указаниях анамнезе на мелену или кровавую рвоту или же при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта больному следует ввести зонд через нос желудок и отсосать его содержимое с целью определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов желудочнокишечного тракта Если первая порция отсосанного содержимого желудка окажется прозрачной, зонд следует оставить нем на несколько часов, поскольку, несмотря на это, может происходить активное кровотечение из двенадцатиперстной кишки Если кровь отсутствует отсасываемом из желудка содержимом течение периода активного кровотечения, то разумно предположить, что оно происходит не из желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому зонд можно удалить Однако, если во время нахождения зонда желудке отсутствуют признаки активного кровотечения, нельзя утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому может потребоваться эндоскопия.

Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено красной кровью или имеет цвет кофейной гущи, следует немедленно начать промывание желудка солевым раствором Оно преследует две цели позволяет клиницисту оцепить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся нем сгустков крови перед возможным проведением эндоскопии Последующие диагностические мероприятия будут зависеть от того, продолжается кровотечение или нет это можно оценить по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности переливании крови и по числу дефекаций и консистенции каловых масс Большинство медицинских центров настоящее время укомплектовано опытными специалистами по эндоскопии и рентгенологии, а также соответствующим оборудованием для проведения селективной артериографии, связи с чем неотложные эндоскопические или ангиографические исследования возможно провести первые часы после госпитализации больного Следует подчеркнуть необходимость получения доказательств того, что именно выявленный очаг повреждения служит источником кровотечения.

Если при эндоскопии верхних отделов желудочнокишечного тракта выявляют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, то его можно остановить с помощью вливания вазопрессина периферические сосуды Реакция на это лечение зависит от общего состояния больного, оцениваемого по клиническим и лабораторным параметрам Установлено, что для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен внутриартериальное введение вазопрессина не более эффективно, чем внутривенное введение Это кровотечение можно остановить также с помощью пневматической тампонады с использованием катетера, предложенного SengstakenBlakemore В отличие от введения вазопрессина этот метод обычно применяют для предоперационной стабилизации состояния, вслед за чем не позднее чем через 48, если это возможно должна быть произведена операция Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен относится к эффективным методам остановки кровотечения из вен пищевода, поэтому во всех случаях, когда это возможно, его следует использовать перед хирургическим вмешательством. Стрелка показывает на опухоль среднем отделе тонкой кишки, выявленную при однобаллонной энтероскопии.

Боли животе, ранее изнурявшие больного язвенной этиологии, при профузном кровотечении обычно прекращаются Если боли животе остаются во время и после кровотечения, то прогноз ухудшается, таккак речь идет о пенетрирующей или каллезной язве, при которых также невелики шансы на самопроизвольное прекращение кровотечения или его остановку с помощью химических и биологических средств терапии. У женщин молодого и среднего возраста нужно исключить внутрибрюшинное кровотечение изза нарушенной внематочной беременности В условиях хирургического или специализированного отделения лечебных учреждений для ранней диагностики причины гастродуоденального кровотечения проводятся рентгенологическое и эндоскопическое исследования Между тем изучение анамнеза заболевания, использование доступных любых условияхобщеклинических методов обследования дают достаточно основания, чтобы постаивть диагноз желудочнокишичного кровотечения. Больной должен быть уложен горизонтально, без подушки и даже с приподнятым ножным концом кровати Для подавления рвотного рефлекса внутримышечно вводится 2 ный раствор димедрола 2 мл, внутрь дают 30 мл 5 ного раствора новокаина Хорошим противорвотным эффектом обладают такие препараты, как торекан 1 мл, внутримышечно, церукал 2 мл, внутримышечно.

Переливание крови должно проводиться по строгим показаниям, с учетом состояния больных Это высокоэффективное, но не безопасное мероприятие смертность от переливания крови колеблется между 0, 3 и 1, 0 на 1000, то есть равна наблюдаемой при аппендэктомии, и два раза выше, чем от наркоза. Очагом кровотечения может стать любой отдел пищеварительной системы Например, желудок, пищевод, кишечник. Кровотечения первого вида, как правило, обусловлены язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, качественными и злокачественными образованиями, болезнью Крона геморроидальными узлами, трещинами ануса, травмами. Кровотечения по причине повреждения сосудов связаны с варикозом вен пищевода и желудка, красной волчанкой, атеросклерозом, ревматизмом, и рядом других заболеваний. При гемофилии, лейкозах различной этиологии, гипотромболемии тоже нередко возникают кровотечения эти первичные заболевания относятся к группе патологий крови. Вы внутренне ещё не готовы для утренней тренировки Нет проблем Мы можем предложить вам несколько хороших причины, которые позволят вам выпрыгнуть из постели Прежде чем мы огласим список выгод утренних упражнений, важно, чтобы вы понимали долгосрочные преимущества физической активности. Для более простого запоминания к первой группе отнесены заболевания легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые желудочнокишечные кровотечения.

Легкая степень кровопотери количество эритроцитов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед гематокритное число выше 30, частота пульса до 80 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением до настоящего времени четко не определена С одной стороны, это связано с трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает о ее существовании С другой стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное основным заболеванием и массивной кровопотерей, не позволяет сразу решиться на операцию. Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка Портальная гипертензия возникает результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, результате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей Реже встречается послепеченочное поражение печеночных вен послепеченочный блок По данным М Д Пациора и Л М Карпмана 1967, внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается 51, внепеченочная форма.

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способствуют два основных фактора повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка вены пищевода и верхнюю полую вену Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов. Под нашим наблюдением находились 74 4, 17 больных с острыми желудочнокишечными кровотечениями, причиной которых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением Эти геморрагии нередко носят массивный характер Высокое кровяное давление способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести к летальному исходу Больше половины наших больных 38 из 74 имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Дивертикулы Чаще всего дивертикулы локализуются сигмовидной кишке, однако кровотечение из дивертикула может возникнуть любом участке толстой кишки Оно служит причиной массивного кровоизлияния нижних отделах желудочнокишечного тракта К обычным признакам подобного кровотечения относится безболезненное выделение каловых масс свекольного цвета Дивертикул подвздошной кишки, представляющий собой врожденную аномалию развития ее дистальной части, встречается примерно у 2 населения и может служить причиной кровотечения Несмотря на то что только 15 дивертикулов содержат слизистую оболочку желудка, половине случаев при остром кровотечении из них определяется примесь желудочной слизи Эта аномалия развития важная причина острого кровотечения у детей и взрослых лиц молодого возраста. Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2, 55 при раке 1, колите 0, 85, полипозе 0, 35, дизентерии 0, 15, дивертикуле 0, 1, острой язве 0, 1 Опубликованные острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

Диагностика острых желудочнокишечных кровотечений на догоспитальном этапе основана на использовании клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз только у 40 50 больных В условиях догоспитального этапа нет необходимости стремиться во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения Опрос больного должен быть быстрым и четким, осмотр полным и щадящим Основная задача выявление самого факта острой геморрагии, которая служит показанием для проведения неотложных мероприятий на месте и своевременной эвакуации хирургический стационар. У больных эрозивным геморрагическим гастритом обычно нет типичных жалоб и объективных данных, хотя у 40 из них выявляют желудочный анамнез, определяют, что некоторые больные лечились ранее по поводу хронического гастрита Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, могут возникать как результат экзо и эндогенной интоксикации При пальпации у 66 таких больных отмечается боль надчревной области. Первичная диагностика острых желудочнокишечных кровотечений и другие статьи из раздела Неотложные состояния. Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у больных с аноректальным источником кровотечений При подозрении на аноректальную локализацию источника например, геморроидальные узлы больной должен быть тщательно обследован с целью выявления значительной кровопотери или более опасного проксимального источника кровотечения, маскирующегося геморроидальным кровотечением.

Расширение вен пищевода или желудка является следствием портальной гипертензии, чаще всего обусловленной алкогольным поражением печени Хотя на расширение вен приходится лишь 10 верхних гастроинтестинальных кровотечений, они имеют тенденцию к рецидивам и сопровождаются высокой смертностью Несмотря на это, следует отметить, что у многих больных с циррозом терминальной стадии никогда не развивается варикозное расширение вен пищевода многие больные с подтвержденным расширением вен не имеют желудочнокишечного кровотечения и почти у половины пациентов, поступающих стационар с верхним желудочнокишечным кровотечением и подтвержденным расширением вен пищевода, кровотечения происходят совсем из других мест. Синдром Маллори Вейсса это верхнее желудочнокишечное кровотечение, возникающее вследствие продольного линейного разрыва слизистой оболочки месте соединения желудка с пищеводом В классических случаях после повторных рвотных потуг возникает рвота алой кровью правда, качестве причинных факторов такого кровотечения описываются кашель и судороги. Артериовенозные дефекты развития, или ангиодисплазия, обычно правой ободочной кишки, являются все чаще распознаваемым причинным фактором нижнего гастроинтестинального кровотечения неясного происхождения, особенно у пожилых людей Ангиодисплазия чаше встречается у больных с гипертензией и аортальным стенозом.

Особое место проблеме желудочнокишечного кровотечения занимает топическая диагностика, что представляет значительные трудности и является одной из главных причин несвоевременного радикального лечения. Консервативное лечение включало инфузионную, гемостатическую, антисекреторную и эрадикационную терапию. Инфузионную терапию начинали с инфузий коллоиднокристаллоидных растворов для компенсации дефицита объёма циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики с одновременной коррекцией нарушений гемокоагуляции путём трансфузии свежезамороженной плазмы При проведении заместительной терапии руководствовались положениями, приведёнными алгоритме ведения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями В К Гостищева 4 При проведении замес тительной терапии тщательно контролировали параметры гемодинамики и инфузионной нагрузки ввиду непредсказуемости реакции организма на кровопотерю и её замещение. С целью остановки, предупреждения рецидива желудочного кровотечения и нек роза желудочной стенки мы предложили способ хирургического лечения желудочного кровотечения. Звенигородская Л А Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых больных Consilium medicum 2007 10. Шевченко Ю Л Коржакова А А Стойко Ю М Дифференцированное лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений Хирургия Ж им Н И Пирогова 2006 11.

Leontiadis G I Sharma V K Howwden C W Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding Cochrane collaboration metaanalysis of randomized controlled trials Mayo Clin Proc 2007 3.

 

© Copyright 2017-2018 - articles-seminary.ru